L’immunisation passive du nouveau-né (par vaccination maternelle en fin de grossesse ou par anticorps monoclonal anti-VRS à la naissance), a diminué la pression de la bronchiolite sur les hôpitaux. Néanmoins, tous les nourrissons n’ont pas bénéficié de ces protections et l’infection reste une cause importante de dyspnée chez les nourrissons de moins de 1 an et la première cause d’hospitalisation, dont 10 à 15 % en soins critiques.
Ces derniers sont surtout des nourrissons de 1 mois, d’un poids médian 3,5 kg ; dans ce contexte de bronchiolite grave, la ventilation en pression positive continue (Cpap + 7 en continu en masque nasal ou facial) est la plus utilisée. Seulement 5 % sont intubés en raison d’un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) ou d’une forme apnéique.
Des apports réduits
Il faut rester modeste sur le plan des objectifs nutritionnels et accepter que leur croissance s’arrête pendant les quelques jours qu’ils vont passer en réanimation : « sur le plan pratique, nous pesons le nourrisson au quotidien et visons la stabilité du poids », explique le Dr Robin Pouyau (urgence et réanimation pédiatrique, hôpital femme-mère-enfant, Bron).
La nutrition entérale gastrique qui leur est proposée en phase aiguë couvre 80 % des apports nutritionnels conseillés (ANC), avec la poursuite du lait habituel, sans recours à un épaississant, débutée dans les vingt-quatre premières heures (à l’admission). Concernant les 5 % de nourrissons intubés, les apports nutritionnels sont même inférieurs : de l’ordre de 65 % des ANC. Il n’y a pas besoin de nutrition parentérale, sauf exception. Une voie veineuse induit un risque accru d’hyponatrémie.
« La sonde gastrique est bien tolérée et ne gêne pas la ventilation en pression positive continue. Il n’y a pas d’argument majeur en faveur de l’alimentation continue ou discontinue, par sonde dans le nez ou dans la bouche », résume le spécialiste. En continu, on observe une meilleure tolérance et moins de vomissements ; en discontinu, l’alimentation est plus physiologique, favorisant une meilleure satiété. De même, la sonde dans le nez paraît mieux tolérée, avec moins de risque retrait ; mais, dans la bouche, elle évite tout risque d’obstruction nasale et paraît moins traumatique. En revanche, la sonde gastrique est préférée à la position post-pylorique.
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