La maldigestion correspond à un défaut de digestion, des macromolécules en molécules absorbables ; quant à la malabsorption, il s’agit de l’incapacité d’absorber les nutriments digérés à travers la muqueuse intestinale, vers le sang ou le système lymphatique. « Mais, pour des raisons pragmatiques, on utilise le terme de “malabsorption” pour les deux entités », note le Dr Thomas Mouillot (Dijon), qui intervenait à ce sujet lors des JFN.
Une dizaine de sociétés savantes dont l’United european gastroenterology (UEG), la Société européenne de nutrition clinique et métabolisme (Espen), l’Association européenne de gastroentérologie, endoscopie et nutrition (Eagen), ont émis un consensus européen à ce sujet (1).
Parfois, une simple fatigue inexpliquée
Le syndrome de malabsorption peut être asymptomatique ou pauci-symptomatique, avec parfois juste une grande fatigue liée aux carences. Sinon, certains ont des symptômes digestifs (diarrhée chronique, stéatorrhée, ballonnements, nausées, vomissements) ou extra-digestifs : anémie, asthénie, ostéoporose, perte de poids inexpliquée, retard de croissance chez un enfant, lithiases rénales en cas d’hyperabsorption colique d’oxalate, auxquels s’ajoutent tous les signes liés aux carences en vitamines et minéraux.
Il n’existe pas de test diagnostique universel. Sont particulièrement à risque, les enfants, les adolescents, les personnes âgées, les femmes enceintes, les patients ayant un diabète, ceux ayant subi une chirurgie bariatrique, les proches de patients cœliaques ainsi que les patients adoptant des conduites à risque (alcool notamment).
Des tests selon l’étiologie
Il existe plusieurs tests non-invasifs. Le dosage des graisses fécales après ingestion de 100 g de graisses alimentaires (du beurre par exemple, pendant trois jours) retrouve une stéatorrhée s’il y a plus de 7 % de graisses fécales, avec une quasi-certitude que c’est dû à une insuffisance pancréatique exocrine si > 14 %. De même, l’élastase-1-pancréatique fécale atteste d’une probable insuffisance pancréatique exocrine si on retrouve un taux inférieur à 200 µg/g, et certaine en dessous de 100.
La mesure de la concentration de l’alpha-1-antitrypsine dans les selles pendant trois jours permet de faire le diagnostic d’entéropathie exsudative, avec un risque de faux positif en cas de saignement digestif.
Le test Sehcat (Sélénium-homotauro-cholic-acid taurine) peut orienter vers une malabsorption des acides biliaires, mais il est encore très peu accessible en France.
La détection de l’acide-5-hydroxyindolacétique (5-HIAA) urinaire peut aider à détecter des tumeurs endocrines. Le dosage de la calprotectine fécale oriente vers une inflammation intestinale, mais il n’est pas remboursé dans cette indication.
Le test au D-xylose n’est pas indiqué pour faire le diagnostic de malabsorption, faute de preuves de son efficacité, mais il peut être utile pour le suivi des patients en insuffisance intestinale après transplantation, ou sous traitement par analogues GLP-2.
Enfin, rappelons que le test respiratoire au glucose (breath-test) seul ne permet pas de faire le diagnostic de Sibo (pullulation bactérienne de l’intestin grêle) car il faut un faisceau d’arguments.
Alimentation hypercalorique et fractionnée
La prise en charge nutritionnelle centrale. Elle doit être adaptée à chaque pathologie. Il faut évaluer la force musculaire et la composition corporelle en tenant compte des critères du groupe Glim (global leadership initiative on malnutrition).
Les conseils diététiques comprennent l’enrichissement et le fractionnement de l’alimentation avec un régime hypercalorique, hyperprotéique et pauvre en graisses si besoin (notamment dans les entéropathies exsudatives), des compléments nutritionnels oraux, une nutrition entérale avec des polymériques en 1re intention, ou une formule semi-élémentaire en 2e intention, voire une nutrition parentérale en cas d’insuffisance intestinale sévère, en prêtant une grande attention aux vitamines liposolubles, les premières affectées.
« Sur le plan médical, les ralentisseurs du transit sont le lopéramide, la codéine (attention aux personnes qui conduisent) et l’octréotide en 3e intention (hors AMM). Les IPP et les antagonistes H2 peuvent permettre de réduire l’hyperacidité et les pertes fécales que l’on peut avoir dans les syndromes de grêle court (ces patients ont un risque accru d’ulcère de l’estomac dans les premiers mois, de l’ordre de 30 %) ou les analogues GLP-2, s’il y a un syndrome de grêle court. Il n’y a pas de preuves suffisantes pour les prébiotiques et les probiotiques. Les solutés de réhydratation orale sont à réserver aux syndromes de grêle court avec pertes liquidiennes élevées », résume le Dr Mouillot.
(1) Lenti MV et al. United European Gastroenterol J. 2025 Jun;13(5):773-97
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