Ulcères et escarres, le quotidien de l’EHPAD

Les résidents d’Ehpad sont particulièrement à risque de plaies chroniques. Sur les 700 000 personnes concernées en France, 9 % vivent en Ehpad. « La prise en charge est compliquée par le manque d’autonomie, la difficulté de mobiliser les patients pour se rendre à des examens complémentaires ou à des consultations spécialisées. Elle est d’autant plus délicate que les troubles cognitifs limitent l’acceptabilité de soins complexes et douloureux et peut amener certains résidents à arracher matériel et pansement », explique le Dr Alexis Mazoyer (SSR et HAD, clinique Saint-Charles, Poitiers).

Évaluer le risque d’escarres  

Dans la plupart des Ehpad, les équipes assurent une prévention de qualité, et plus que le manque de connaissances, la difficulté à suivre les protocoles de surveillance en Ehpad tient surtout au manque d’effectifs.
Les mesures de prévention – nursing, changement de position à intervalles réguliers, effleurage doux des zones à risque, surveillance des points d’appui, mise en décharge des points d’appui – font l’objet de protocoles qui doivent être adaptés aux Ehpad. De plus en plus d’établissements disposent d’un ergothérapeute qui surveille l’installation et la mobilisation du patient, essentielles dans la prévention des escarres. Une bonne cicatrisation passe aussi par des apports protéino-énergétiques suffisants, mais on sait que 15 à 40 % au moins des résidents des Ehpad souffrent de dénutrition sévère. Il serait nécessaire de réaliser systématiquement à l’entrée des échelles d’évaluation du risque comme celles de Braden, Norton, etc. et de les répéter régulièrement.

Les habitudes ont la vie dure

La prise en charge des plaies chroniques ou des escarres installées est particulièrement complexe en Ehpad où les infirmières sont souvent livrées à elles-mêmes et où les médecins traitants ou le médecin coordonnateur ne peuvent pas suivre l’évolution au jour le jour. On déplore ainsi un manque de coordination, et il serait nécessaire d’avoir un référent qualifié dans la prise en charge des plaies chroniques au sein de chaque Ehpad.
De nombreuses idées reçues persistent, comme le massage d’une escarre installée, la surutilisation des antibiothérapies locales et des antiseptiques, le recours immodéré à des écouvillonnages, qui n’ont pas de sens. Autres comportements peu
appropriés, « la valse des pansements », auxquels on ne laisse pas vraiment le temps d’agir, et la multiplication des couches de pansements divers. « En se cantonnant à quelques pansements simples, on pourrait résoudre la très grande majorité des plaies, en laissant les pansements plus particuliers aux spécialistes », souligne le Dr Mazoyer.  
Les appels à l’HAD en Ehpad pour la prise en charge des plaies chroniques commencent à se développer, mais pas encore suffisamment, alors que de nouvelles techniques hospitalières intéressantes, comme les traitements par pression négative, pourraient parfaitement y être appliquées. Il serait aussi nécessaire de développer des réseaux de soins avec un spécialiste référent, hors Ehpad, pour donner un avis dans les situations les plus complexes. Le recours à la télémédecine pourrait constituer une voie d’avenir pour la prise en charge des plaies chroniques.

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