La constipation, un tracas récurrent en institution

La constipation, « c’est le B.A. BA des affections gastro-entérologiques en Ehpad, quasiment tous les résidents prennent un laxatif », concède le Dr Claude Rabatel (médecin coordonnateur, Issy-les-Moulineaux).
 Le généraliste envisage systématiquement les antécédents médico-chirurgicaux, notamment une chirurgie digestive, en recherchant une cicatrice abdominale, des causes neurologiques (démence, maladie de Parkinson, séquelles d’accident vasculaire cérébral, dysautonomies) et des pathologies endocrinologiques (diabète, hypothyroïdie, troubles électrolytiques). Il investigue aussi les traitements administrés qui ralentissent le transit (morphiniques, anticholinergiques, antidépresseurs, antipsychotiques), l’immobilisation ou une moindre capacité à se mouvoir, les habitudes alimentaires et d’autres signes collatéraux (génito-urinaires).

Identifier les causes

Une alimentation pauvre en fibres et un apport hydrique insuffisant contribuent fortement au ralentissement du transit intestinal. Mais la perte de la sensation de soif de la personne âgée, la prise de diurétiques, une température élevée en été ou le chauffage et l’air sec en hiver sont autant de facteurs de déshydratation propices à la constipation.
L’examen de prédilection est l’abdomen sans préparation qui élimine une occlusion et peut, le cas échéant, repérer une stase ou un fécalome haut situé. Mais des signes plus inquiétants tels qu’une anémie, une perte de poids, des saignements, une constipation réfractaire ou des antécédents familiaux de cancer colorectal doivent conduire à envisager une coloscopie.
 La première mesure est hygiéno-diététique avec le maintien d’une hydratation à 1,5 litre par jour et une alimentation riche en fibres qui n’est pas toujours possible selon l’état dentaire et la tolérance digestive du patient. En pratique, les laxatifs sont le plus souvent nécessaires, parfois en traitement d’épreuve.
Les laxatifs osmotiques pégylés sont tout d’abord privilégiés, car ils ont un bon rapport efficacité-tolérance.  Il peut y être ajouté un laxatif de lest (mucilage) ramollissant les selles avec, là aussi, une augmentation progressive des doses. Les mini-lavements en récipient unidose peuvent être utilisés ponctuellement dans les constipations terminales, mais ne peuvent constituer une option à long terme. Pour les cas sévères, chez des patients ayant des fausses routes fréquentes ou en cas de constipation due à des morphiniques, il peut être utile d’utiliser ponctuellement la néostigmine injectable en sous-cutané 1/2 à 1 ampoule deux fois par jour.