L’âge n’efface pas tout

La prévalence de l'asthme chez le sujet âgé varie entre 6,5 et 17 %. Cliniquement, on distingue l'asthme vieilli, consécutif à l'évolution naturelle d'un asthme de l'enfance ou de l'adolescence, et l'asthme tardif de novo qui apparaît souvent à la suite d'un épisode infectieux mal contrôlé et qui est plus fréquent chez la femme.

Qu'il s'agisse de l'un ou de l'autre, la présentation clinique classique de l'asthme est assez rare, la maladie se présentant volontiers sous la forme d'un asthme à dyspnée continue, la dyspnée devenant progressivement permanente dans le cas de l'asthme vieilli, ou apparaissant d'emblée dans le cas de l'asthme de novo. Elle est souvent négligée par le patient lui-même, attribuée à tort aux effets de l'âge, et ce d'autant plus que l'asthmatique âgé en a généralement une mauvaise perception. L'asthme du sujet âgé peut aussi se manifester sous la forme d'une toux chronique, sèche ou productive, ou d'une toux à l'effort, associée ou non à des sibilants. Se pose alors le problème du diagnostic différentiel, voire d'une association avec une BPCO, des dilatations bronchiques ou une dyspnée d'origine cardiaque. Attention aux signes indirects tels que les troubles du sommeil, la dépression, la limitation des activités quotidiennes...

Dans le cas de l'asthme vieilli, il persiste une participation allergique, même à un âge avancé, certes plus faible que chez l'asthmatique jeune, mais qui ne doit pas être négligée et doit être recherchée à l'interrogatoire. S'agissant de l'asthme tardif de novo, il faut noter l'absence de terrain atopique. Mais les manifestations rhino-sinusiennes sont souvent présentes ainsi qu'une sensibilité à l'aspirine ou aux AINS, une urticaire ou un angio-œdème.

Comme chez l'adulte plus jeune, le diagnostic fait appel à l'EFR, à la recherche d'un trouble ventilatoire obstructif réversible. Chez l'asthmatique âgé, il existe un déclin accéléré du VEMS (par rapport au déclin physiologique lié à l’âge) d'autant plus important que l'asthme est ancien et la composante réversible est absente ou altérée, du fait du caractère souvent fixé de l'obstruction bronchique.

Le recours aux tests cutanés d'allergie est très contributif, éventuellement complété par le dosage des IgE sériques spécifiques.

Ce sont les mêmes principes thérapeutiques qui président à la prise en charge de l'asthme du sujet âgé et du sujet jeune. Comme pour la BPCO, la difficulté vient de la nécessité de prendre en compte les comorbidités, pulmonaires, cardiovasculaires ou autres. Par ailleurs, la perte du caractère réversible de l’obstruction bronchique sous bronchodilatateurs peut compromettre l'efficacité des traitements, jusqu'à aboutir à la corticodépendance.

En première intention, les corticoïdes inhalés constituent le traitement de fond de référence en veillant à contrôler la technique d'utilisation des dispositifs à chaque consultation. L'administration par nébulisations représente une alternative. Pour tout traitement au long cours, le risque d'ostéoporose iatrogène est à prendre en compte. La corticothérapie orale doit rester l'ultime recours.

Concernant les bêta-2 mimétiques inhalés, à l'instar de ce qui a été dit pour la BPCO, une éventuelle cardiotoxicité est à prendre en compte chez les sujets aux antécédents cardiovasculaires avérés.

Les anti-leucotriènes sont efficaces chez les patients sensibilisés à l'aspirine. Enfin, le contrôle des facteurs environnementaux garde toute son importance.