Urologie

HBP, un traitement à vie ?

Publié le 29/11/2013

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Seules 15% des hyperplasies bénignes de prostate symptomatiques seront opérées. Autant dire que la grande majorité des adénomes prostatiques cliniques sera traitée médicalement sur de très longues durées, souvent à vie.

Environ un homme sur deux après la cinquantaine est concerné par l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP). « Les HBP qui nous intéressent, précise le Pr Aurélien Descazeaud (service de chirurgie urologique, CHU de Limoges), sont les formes cliniques responsables de symptômes du bas appareil urinaire soit lors de la phase de remplissage (pollakiurie, nycturie, urgenturies), soit lors de la phase de vidange ». Pour autant, la découverte d’une HBP symptomatique ne signifie pas forcément une lente évolution – inéluctable – vers la chirurgie. « L’histoire naturelle de la maladie, ce peut être soit des symptômes qui restent stables, poursuit l’urologue, soit une maladie progressive sans pour autant recourir à la chirurgie, soit une maladie évolutive avec des complications et des symptômes tels que le traitement chirurgical s’impose ». On connait désormais les facteurs prédictifs de progression vers des complications : il s’agit d’une HBP particulièrement symptomatique, une prostate volumineuse (› 40ml environ) et un défaut majeur de vidange vésicale au moment du diagnostic.

Peu d’espoir de modifier l’histoire naturelle de la maladie

Mais en l’absence de complications (rétention aigüe d’urine, rétentions à répétition ou chronique pouvant conduire à des infections répétées ou des calculs urinaires, incontinence par regorgement, insuffisance rénale obstructive), le traitement médical constitue la première – et souvent l’unique – approche, et l’immense majorité des patients souffrant d’une HBP clinique devront y recourir au très long cours. Avec en première ligne les alphabloquants qui favorisent le relâchement du col vésical. S’ils n’influent pas sur la progression naturelle de la pathologie, ils sont néanmoins efficaces sur tous types de symptômes liés à l’HBP. La phytothérapie est possible lorsque les symptômes sont peu sévères. Quant aux inhibiteurs de la 5-alpha réductase, mis à part le risque d’effets indésirables, notamment sur le plan sexuel (dysfonction érectile, troubles de la libido), ils sont les seuls à avoir « l’avantage de diminuer au long cours le volume prostatique, souligne Aurélien Descazeaud, pour des prostates dont le volume est supérieur à 30-40 ml, ce qui diminue le risque de complications à long terme avec l’espoir de modifier l’histoire naturelle de la maladie ». En traitement annexe, les anticholinergiques (hors AMM) sont intéressants associés aux alphabloquants,

en cas d’urgenturies importantes sans dysurie majeure. Le tadalafil – inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) – a, quant à lui, récemment obtenu son AMM (5 mg/j, à la charge du patient) pour son efficacité sur les symptômes urinaires, d’où son intérêt lorsque le patient présente à la fois des symptômes urinaires et sexuels.

L’objectif du traitement médical est la réduction des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie ; il faut parfois pour cela essayer plusieurs traitements avant de trouver celui qui convient.

Les progrès de la chirurgie

Mais que ce soit pour cause d’inefficacité ou de survenue de complications, 15 % des patients traités médicalement pour une HBP seront un jour opérés. Aujourd’hui, « la chirurgie classique est encore tout à fait d’actualité, précise le Pr Descazeaud, avec trois interventions : l’incision cervicoprostatique qui a le mérite de préserver l’éjaculation antérograde mais comporte un risque notable de récidive, la résection prostatique avec courant électrique monopolaire qui reste l’intervention classique fréquente et l’adénomectomie sous-pubienne qui donne de très bons résultats fonctionnels, grevés cependant d’une importante morbidité en post-opératoire immédiat ».

Des alternatives sont arrivées récemment avec, tout d’abord, l’emploi du courant bipolaire dans la résection prostatique, ce qui limite le risque d’hyponatrémie, et l’énergie laser (photovaporisation prostatique ou énucléation) qui offre une qualité d’hémostase supérieure, d’ores et déjà privilégiée chez les 30% des patients à haut risque hémorragique qui doivent être opérés pour HBP.

Hélène Joubert