Prise en charge des plaies du sujet âgé

Une vision globale du patient est impérative

Publié le 11/02/2013

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Crédit photo : BSIP

LA PRISE en charge d’une plaie chez un sujet âgé impose une réflexion globale prenant en compte les comorbidités : dénutrition et carences qui peuvent interférer avec la cicatrisation ; présence de troubles des fonctions supérieures pouvant nécessiter des adaptations thérapeutiques (certains patients souffrant de démence arrachent leur pansement) ; ou encore artériopathie des membres inférieurs (AOMI), sous-diagnostiquée. « Les études épidémiologiques estiment à 20 % environ la prévalence de l’AOMI chez les sujets de plus de 75 ans, et à 50 % chez les plus de 85 ans, a rappelé le Dr Sylvie Meaume. Son dépistage doit être systématique par la recherche des pouls et la mesure de l’index de pression systolique au gros orteil ».

Un bilan étiologique précis et l’identification des comorbidités sont absolument indispensables avant de proposer une prise en charge thérapeutique, souvent multidisciplinaire et qui doit répondre à des objectifs précis. « Le but chez ces patients est essentiellement de préserver l’autonomie et la fonctionnalité, et l’hospitalisation conventionnelle n’est pas toujours la solution », a insisté le Dr Meaume.

Lorsqu’un acte chirurgical est envisagé, son rapport bénéfice/risque doit être rigoureusement évalué, si besoin en réadressant le patient au gériatre. Il est essentiel de dépister un syndrome de fragilité, qui est associé à une durée d’hospitalisation prolongée et à un risque accru de complications, notamment de syndrome de glissement. Le dépistage se fonde notamment sur la présence de trois critères ou plus selon Fried (amaigrissement, asthénie, bas niveau d’activité physique, vitesse de marche ralentie, diminution de la force de préhension). « Le moment chirurgical doit être choisi, et il faut parfois savoir attendre les bénéfices d’une renutrition ou d’une revascularisation préalables », a insisté le Dr Chloé Trial. L’indication chirurgicale peut être revue, par exemple en limitant les lambeaux cutanés ce qui permet de réduire la durée d’anesthésie et d’alitement postopératoire, ou en différant une reconstruction pour privilégier une cicatrisation dirigée. La technique est également adaptée, notamment en favorisant la voie endoluminale ou la chirurgie en un temps détersion-greffe, tout comme le type d’anesthésie (locorégionale, MEOPA, froid). Tout doit être organisé pour un retour rapide du patient en HAD (hospitalisation à domicile) ou en prise en charge en réseau, si besoin en accompagnant le conjoint et en n’omettant pas la prévention des escarres, « dont la prévalence est estimée entre 6 et 25 % en milieu institutionnel ou hospitalier », a précisé le Dr Nathalie Faucher. Leur survenue chez les sujets âgés est favorisée par la dénutrition, la baisse de la pression artérielle (traitement antihypertenseur mal adapté, déshydratation), le bas débit secondaire à une maladie cardio-vasculaire (insuffisance cardiaque, arythmie) et bien sûr l’immobilisation.

Session plénière. « Particularités des plaies du sujet âgé. D’après les communications des Drs Sylvie Meaume (Paris), Nathalie Faucher (Paris) et Chloé Trial (Montpellier).

Dr Isabelle Hoppenot