« L’INFECTION d’une plaie au niveau du membre inférieur est une situation relativement fréquente, potentiellement dangereuse, associée à un risque élevé d’amputation et pour laquelle il n’y a pas de protocole thérapeutique clairement établi », a rappelé le Dr Franck Duteille. De ce fait, la prise en charge de ces plaies infectées se fait généralement au cas par cas, en fonction du contexte. La littérature dans ce domaine est pauvre ; 50 études ont été publiées en trois ans et onze seulement ont tenté de proposer un algorithme. Face à une plaie infectée du membre inférieur, faut-il intervenir chirurgicalement ? « Telle est la vraie question », a insisté le Dr Duteille, avant de détailler certaines situations cliniques.
En cas d’infection superficielle, qui ne concerne que la partie supérieure du derme, avec des signes locaux mais pas ou peu de signes généraux, un traitement médical est de mise. Il est parfois associé à un nettoyage de la plaie au bloc. Après prélèvements bactériologiques et antibiothérapie éventuelle, le patient bénéficie d’une surveillance.
Autre situation : l’érysipèle, survenant plutôt sur une plaie aiguë, qui touche le derme avec une atteinte diffuse sans collection. La palpation est douloureuse, des signes généraux sont présents, mais le traitement reste médical, le patient étant hospitalisé et traité par une antibiothérapie probabiliste. La chirurgie n’a de place qu’en cas de complication, se traduisant par des signes généraux sévères, voire un état de choc, et des signes locaux de nécrose cutanée. « La nécrose de la partie profonde du derme impose une prise en charge chirurgicale en urgence, pour permettre une excision de tous les tissus cutanés potentiellement atteints », a insisté le Dr Duteille.
La chirurgie, avec une excision très large, est également impérative en cas de fasciite nécrosante, atteinte primaire des plans profonds à diffusion rapide, avec état de choc. Les signes locaux ne sont pas très marqués, la porte d’entrée est souvent une plaie minime, et l’interrogatoire retrouve souvent la notion de prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien.
Enfin, le traitement de l’abcès est lui aussi chirurgical : excision, prélèvements, drainage. L’abcès se traduit par une collection individualisable, en général sous le tissu cutané dans un contexte de plaie aiguë, entraînant des douleurs pulsatiles et de la fièvre.
Session plénière « Chirurgie des plaies du membre inférieur ». D’après la communication du Dr Franck Duteille, Nantes.
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