Le bon usage des antibiotiques

« Nous sommes préoccupés, particulièrement en gériatrie, par l’augmentation des résistances bactériennes », souligne le Pr Benoît de Wazieres, citant l’exemple de plusieurs patients porteurs d’acinetobacter résistants à la totalité des antibiotiques. « Mais si le bon usage des antibiotiques est un impératif, il reste complexe, notamment en médecine de ville où les praticiens sont souvent seuls face à des patients âgés chez lesquels le diagnostic d’infection bactérienne est loin d’être évident. De ce fait, même si des progrès ont été réalisés, on observe une surprescription d’antibiotiques, fréquemment donnés par prudence devant un tableau atypique ».

Au-delà des problèmes de résistance, l’antibiothérapie dans la population âgée pose des problèmes de tolérance. Les quinolones par exemple sont responsables de tendinopathies et de syndrome confusionnel, et il est préconisé de ne pas en prescrire plus de une ou deux fois par an chez le sujet âgé. La prescription d’aminosides impose une surveillance étroite par dosage du pic, voire de la vallée, au risque de voir survenir une insuffisance rénale ou une surdité.

Autre risque lié à l’antibiothérapie : les colites à Clostridium difficile, bacille gram positif anaérobie qui représente la première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale chez l’adulte, en particulier âgé.

Contrôler la fonction rénale

En pratique, la prescription d’une antibiothérapie chez le sujet âgé nécessite le contrôle préalable de la fonction rénale, qui peut être appréciée par le MDRD (Modification for diet for renal disease) pour un traitement court et par la formule de Cockroft pour un traitement prolongé. Une réduction de la posologie ne s’impose que pour une insuffisance rénale sévère, avec une clairance ‹ 30 ml/mn.

De façon générale, la durée d’administration doit être la plus courte possible, par exemple inférieure à 10 jours dans les pneumonies, ce qui limite le risque de complications.

La voie intraveineuse est peu souvent justifiée, généralement pour une pathologie entraînant l’hospitalisation du patient. La voie sous-cutanée peut être intéressante en ville, chez les patients ayant des problèmes de déglutition.

Vacciner l

« Ces différentes données soulignent l’importance de la prévention vaccinale dans la population gériatrique", insiste le Pr de Wazieres. La vaccination contre le pneumocoque reste efficace. Une dose du vaccin polyosidique 23 valent suffit, il n’est pas nécessaire de faire de rappel. Le vaccin contre la grippe doit être réalisé chaque année. Son efficacité au niveau individuel n’est pas parfaite, mais population générale, le recours au vaccin antigrippal permet de réduire la consommation d’antibiotiques en diminuant les pneumonies et surinfections de bronchite chronique post-grippe.

À moyen terme, la prise en charge des patients ayant une infection pulmonaire devrait s’améliorer avec l’arrivée des nouveaux tests diagnostiques par PCR qui permettront de façon très simple de faire le diagnostic étiologique. « Il sera ainsi possible de passer d’un traitement empirique à un traitement basé sur le germe », conclut le Pr de Wazieres.

D’après un entretien avec le Pr Benoît de Wazières, service de médecine interne gériatrie, CHU Caremeau, Nîmes.