Quand, pour qui et comment ?

Lorsqu’elles sont explorées en Unité syncope (US), et si elles sont inexpliquées par la clinique et l’ECG, les syncopes se révèlent le plus souvent réflexes (67 %). Une arythmie (tachycardie ou bradycardie) est rarement retrouvée (5 %), de même qu’une hypotension orthostatique (4 %), anomalie structurelle cardiaque ou pulmonaire (1 %), perte de connaissance non syncopale (5 %). La part des syncopes inexpliquées après exploration est réduite à 20 % des cas en Unité Syncope (versus 30 % des cas en cardiologie non spécialisée) avec moins d’examens pratiqués (sauf massages carotidiens et holters implantables, plus fréquents).

Stratifier le risque

Dans les syncopes réflexes, majoritaires parmi celles d’étiologie indéterminée, le pronostic est identique à celui de la population générale. Il est en revanche défavorable en cas de syncopes d’origine cardiaque et intermédiaire en cas de syncope inexpliquée.

Les patients à haut risque de récidive et de létalité chez lesquels un stimulateur cardiaque est indiqué avant toute exploration (fraction d’éjection basse, antécédent d’IdM), sont ceux porteurs de cardiopathie structurelle sous-jacente sévère ou une insuffisance coronarienne et ceux suspects de syncope rythmique. Ces derniers doivent être hospitalisés rapidement pour surveillance (risque létal). La surveillance monitorée de l‘ECG sous scope en Unité de soins intensifs (USI) ou en Unité de syncope pendant environ 48 heures contribue au diagnostic dans 4 à 16 % des cas.

Dans les autres cas, le patient est considéré à bas risque.

Si la syncope est unique ou exceptionnelle, aucune investigation complémentaire n’est nécessaire. En revanche, si elle est récidivante, on recherchera sa cause (cardiaque, vasovagale ou réflexe). Contribuent au diagnostic étiologique : le massage du sinus carotidien, le tilt, l’échographie cardiaque, la surveillance monitoring, la surveillance électrophysiologique et le test d’effort. En revanche, ne sont presque jamais utiles devant une syncope véritable : l’EEG, le scanner cérébral, le Doppler des troncs supra-aortiques, la coronarographie, la recherche de potentiels tardifs ou d’embolie pulmonaire.

Documenter la syncope

La surveillance électrocardiographique a pour but de documenter les syncopes inexpliquées récidivantes pour un diagnostic et un traitement adapté. Après une surveillance scopique non contributive ou jugée inutile, le type de surveillance électrocardiographique dépend de la fréquence des syncopes inexpliquées :

• plus d’une syncope par semaine (cas rare) : holter ECG ;

• une syncope ou plus par mois : enregistreur en boucle externe ;

• moins d’une syncope par mois (le plus fréquent) : holter implantable.

Pour le Pr Jean-Sylvain Hermida, « Le holter implantable apparaît être un examen qui va devenir clé dans les syncopes inexpliquées : il contribue au diagnostic dans de nombreux cas et limite les explorations inutiles ».

L’étude de registres PICTURES (observationnelle, prospective, non comparative) a évalué en pratique courante le rendement diagnostique des holters implantables dans les syncopes récidivantes inexpliquées. Sur 570 patients, 218 ont récidivé (dont 10 % avec traumatisme) et 12 % ont été perdus de vue. Les holters implantables ont contribué au diagnostic dans 183 cas et se sont avérés déterminants dans 170 cas (3/4 d’origine cardiaque, 1/4 réflexe). Près de 50 % des patients qui ont eu une récidive de syncope documentée par holter implantable ont nécessité un stimulateur cardiaque. Sur une durée de 4 ans, près de 80 % des syncopes inexpliquées ont été élucidées. Des études randomisées comparant à une autre stratégie diagnostique apparaissent nécessaires. Les détracteurs des holters implantables soulignent que monitorer n’évite ni syncope, ni risque de mort subite, ni traumatisme grave. La télécardiologie devrait apporter une sécurité supplémentaire (réactivité et prévention) et des informations sur les patients perdus de vue.

D’après la communication du Dr J.-S. Hermida (Amiens).