Pneumocoques

Quand vacciner ?

Publié le 21/11/2014

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Le pneumocoque demeure un agent majeur d’infection invasive chez les patients âgés, en particulier sous la forme de pneumopathie aiguë La vaccination est l’unique moyen de prophylaxie.

Le nombre de pneumonies à pneumocoques serait en France de 130 000 par an. Parmi les nombreux facteurs de risque d’infections à pneumocoques, rappelons le rôle d’un âge « élevé », indépendamment de toute comorbidité. En France, par rapport aux sujets âgés de 16 à 49 ans, le risque d’infection invasive à pneumocoque (IIP) est multiplié par 3 entre 50 et 59 ans, par 5 entre 70 et 79 ans et par 10 après 80 ans.

Ainsi, si les méningites sont plus rares que chez l’enfant, les pneumonies à pneumocoque sont très fréquentes chez l’adulte âgé, essentiellement la pneumonie communautaire. Et le taux de mortalité rattaché à ces infections augmente lui aussi avec l’âge.

Une prophylaxie, la vaccination

La vaccination cible les antigènes capsulaires (près de 100 % des souches responsables d’IPP sont capsulées, la capsule étant un élément majeur de virulence). Il existe en France deux vaccins disponibles : le Pneumo23® et le vaccin conjugué. Le Pneumo23® (VP 23) est constitué à partir de 23 sérotypes, principaux responsables d’IIP et/ou résistants à la pénicilline dans les pays industrialisés. Ce vaccin n’induit pas d’immunité muqueuse et donc ne réduit pas le portage, mais sa couverture sérotypique est large et assez stable.

Les vaccins conjugués ont clairement démontré leur efficacité chez l’enfant. Le vaccin conjugué heptavalent (VPC 7) est apparu en France en 2001. Un effet sur le portage rhino-pharyngé a été constaté mais, parallèlement, sont apparues des souches de substitution dont le sérotype n’était pas contenu dans le vaccin. La mise sur le marché en 2010 d’un nouveau vaccin conjugué constitué de 13 sérotypes (VPC 13 - Prevenar®) devrait en partie réduire ce phénomène.

Alors que le VPC 7 était réservé aux enfants de moins de 5 ans, le VPC 13 a vu les indications du vaccin conjugué s’élargir à toutes les tranches d’âge sous certaines conditions. Plusieurs documents résument et actualisent les recommandations en France : le 25 avril 2013, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a publié un avis relatif aux recommandations vaccinales en vigueur (publiées dans le BEH en 2013). Il apporte certaines précisions et modifications.

Dans le même avis, le HCSP considère la possibilité d’une stratégie combinant les deux vaccins (VP 23 et VPC 13) pour certains patients en particulier immunodéprimés. Pour les sujets à risque élevé d’IIP mais sans indication d’une vaccination combinée, il recommande d’en rester au VP 23. L’utilité de la revaccination est suspendue à une réévaluation ultérieure. Cet avis sera suivi d’effet dans le calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2014.

Quid chez les plus de 65 ans sans facteur de risque?

En France, à l’opposé de ce qui est proposé dans certains pays et malgré une épidémiologie démonstrative, l’intérêt en santé publique de vacciner sur ce seul critère de l’âge n’a pas été reconnu. Les résultats de l’étude CAPiTA démontrent néanmoins courant 2014 que le VPC 13 est efficace dans la prévention d’un premier épisode de pneumonie communautaire à sérotype vaccinal chez les patients âgés de 65 ans et plus. Ceci pourrait modifier dans l’avenir les recommandations françaises. Il n’est pas inutile de rappeler en conclusion que la grippe favorise le passage du portage à l’IIP. La vaccination grippale est donc un moyen indirect de prophylaxie.

Dr Robert Barbier