Du nouveau dans le traitement médicamenteux

Le meilleur examen de dépistage de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) reste l’échodoppler cardiaque, qui permet d’estimer l’élévation de la pression artérielle pulmonaire systolique mais pas de mesurer précisément les pressions pulmonaires. On dépiste donc avec l’échocardiographie, puis on diagnostique avec le cathétérisme cardiaque droit (› 25 mmHg). L’HTAP est un ensemble de maladies caractérisées par une élévation chronique de la pression artérielle pulmonaire moyenne. On la classe en fonction de la valeur de la pression capillaire. On distingue les HTAP précapillaires (pression capillaire ≤ 15 mmHg) et post-capillaires (P capillaire › 15 mmHg), ces dernières étant causées avant tout par des maladies cardiaques gauches.

Parmi les HTAP précapillaires, il existe différents sous-groupes : les maladies chroniques du poumon avec hypoxie, pour lesquelles il n’y a pas de traitement spécifique à proposer en dehors de l’oxygénothérapie, la ventilation ou la transplantation pulmonaire ; les HTAP séquellaires d’embolie pulmonaire, pour lesquelles le traitement de référence est chirurgical (endartérectomie pulmonaire) ; et, enfin, les HTAP précapillaires du groupe 1 dues à un intense remodelage artériel pulmonaire.

Post emboliques

Un faible pourcentage des embolies pulmonaires aiguës peut se compliquer d’HTAP (entre 0,1 et 4 %). En outre, un certain nombre d’embolies révèlent une HTAP déjà existante.

L’HTAP postembolique bénéficie de nombreuses innovations diagnostiques et thérapeutiques. La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion est l’examen de dépistage et l’angioscanner et/ou l’angiographie pulmonaire permettent le diagnostic. Elle est une indication formelle de la chirurgie chez les malades qui sont éligibles, c’est-à-dire quand l’atteinte est proximale. Dans les formes intermédiaires ou distales peu accessibles à la chirurgie, il est aujourd’hui possible de proposer une angioplastie pulmonaire endoluminale. Toujours dans ces formes non chirurgicales, les patients peuvent également être traités médicalement par le riociguat (Adenpas), le premier médicament de la nouvelle classe des stimulateurs de la guanylate cyclase, actif sur la voie du NO. Ce médicament a obtenu son AMM dans cette indication en 2014 et c’est le seul médicament approuvé aujourd’hui dans l’HTAP postembolique. Un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) vient d’être accepté qui aura pour objectif de comparer l’angioplastie pulmonaire et le traitement médical chez les patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie.

De groupe 1

Dix médicaments sont aujourd’hui approuvés dans le monde dans les HTAP du groupe 1. Ils agissent sur les trois grandes voies dysfonctionnelles (de l’endothéline, du NO et de la prostacycline). Ils sont pour la plupart disponibles sous différentes formes, certaines n’étant pas encore approuvées en France. On combine de plus en plus les médicaments des différentes classes thérapeutiques. « Aujourd’hui, explique le Pr Marc Humbert, on commence par une monothérapie et on combine de façon séquentielle en fonction de l’absence d’amélioration suffisante du patient. Le concept qui émerge actuellement serait de combiner d’emblée, en particulier chez les patients les plus sévères ». Les recommandations publiées en 2009 préconisent l’association initiale uniquement en cas d’HTAP sévère et une monothérapie en cas de maladie moins sévère avec une combinaison séquentielle. « Il est probable, poursuit-il, que dans l’avenir on laisse un peu plus de liberté pour les associations d’emblée chez les malades symptomatiques. Les données de l’étude AMBITION à paraître en 2015 semblent montrer moins d’échec thérapeutique avec un traitement combiné d’emblée (anti-endothéline et inhibiteur de PDE 5) versus la monothérapie de l’un ou de l’autre. Il faudra bien analyser les détails de cette étude afin de juger de la pertinence de ses conclusions en pratique clinique ».

Entretien avec le Pr Marc Humbert, service de pneumologie, centre national de référence de l’hypertension pulmonaire sévère, hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre