Que reste-t-il à l’angioplastie ?

L’étude FREEDOM (1) présentée fin 2012 au congrès américain de l’AHA a permis de préciser ce dont les cardiologues se doutaient déjà. Cette étude randomisée portant sur 1 900 patients diabétiques avec lésions multitronculaires a comparé la morbimortalité cardiovasculaire après traitement par angioplastie avec endoprothèses à la chirurgie de pontage. Les critères d’exclusion étaient les patients présentant des obstructions chroniques dans au moins deux territoires. Ont été exclus également tous les cas d’urgences à la revascularisation. Les modèles de stents utilisés ont été principalement des endoprothèses au sirolimus (51 %) et au paclitaxel (43 %), le protocole recommandant qu’un seul type soit utilisé chez un patient donné. Pour le pontage, la préférence était donnée chaque fois que possible à des greffons artériels. À 5 ans, la mortalité était de 26,6 % dans le groupe angioplastie et de 18,7 % dans le groupe pontage. L’avantage du pontage coronaire a été confirmé par le faible taux d’infarctus myocardique (IM) et par un taux de revascularisation plus important. Le prix à payer pour le pontage fut le taux plus important d’AVC avec cette procédure.

Sans imaginer qu’aux États-Unis les chirurgiens sont de meilleurs techniciens que les angioplasticiens, les indications principales de l’angioplastie sont représentées par un des critères d’exclusion de FREEDOM, c’est-à-dire un syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage de ST ou un SCA sans sus-décalage de ST, mais avec des critères de gravité imposant une revascularisation en urgence ; les lésions monotronculaires ; les lésions bitronculaires sans atteinte de l’artère interventriculaire antérieure proximale ou moyenne ; les contre-indications à la chirurgie en dehors de problèmes cardiaques ; les sujets âges de plus de 80 ans. Et si angioplastie il y a, c’est toujours avec des stents actifs.

Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease. Communication du Pr Christian Spaulding, Service de Cardiologie, HEGP, Paris

(1) Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 ; Nov