Des liaisons dangereuses

D’après les essais cliniques un quart des patients souffrant d’une Insuffisance cardiaque (IC) sont présumés être diabétiques. Selon les cohortes, le pourcentage des diabétiques en cas d’IC est également important puisqu’il varie entre 20 et 40 %. L’étude UKPDS, entre autres, montre que plus le diabète est déséquilibré, plus le risque de développer une IC est élevé, et ce d’autant plus que le taux de d’HbA1c est important. Sur une cohorte de près de 50 000 patients souffrant d’un DT2, il a été mis en évidence que chaque augmentation d’un point d’HbA1c entraîne un risque d’IC de 8 %. Cette relation exponentielle entre incidence de l’HbA1C existe également dans le diabète de type 1 (1).

L’IC est un événement très fréquent au cours du diabète de type 2. Ainsi, dans l’étude ACCORD (2), si le rythme des événements IC était diminué de moitié par rapport aux événements IM, dans ADVANCE (2), au contraire, le nombre des IC était supérieur aux IM.

La coexistence diabète-insuffisance cardiaque a un impact sur le pronostic. Plusieurs études vont dans ce sens. Un travail du Minnesota (3) sur une vaste cohorte montre que chez les patients avec IC, la survie est plus importante en cas de non-diabète qu’en cas de diabète. La question de l’association de l’émergence d’un diabète et du risque élevé d’IC se pose. L’étude VALIANT (suivi post-infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche) (4) montre une augmentation d’un risque intermédiaire d’IC en cas de diabète émergent au cours de l’étude par rapport au risque en cas de diabète à l’entrée de l’étude. À noter que le surrisque induit par le diabète dans l’insuffisance cardiaque est vrai non seulement dans les IC à fraction d’éjection altérée mais également dans les IC à fraction d’éjection préservée.

Une diminution de 1 point de l’HbA1c entraîne une diminution de 16 % du risque de survenue d’insuffisance cardiaque (UKPDS). On a peu de données sur le risque d’IC induit par la metformine. Il semble que les sulfonylurées de première génération augmentent de façon importante (45 %) le risque d’IC mais également à un degré moindre les sulfamides de deuxième génération (30 %) (cohorte anglaise de 90 000 patients). Même s’il ne s’agit pas d’essais cliniques mais d’analyses observationnelles, il existe un doute sur l’effet délétère des sulfamides hypoglycémiants sur le critère IC. Concernant les glitazones, il a été démontré que, par ses effets rénaux, cette classe induit le risque d’IC. Quant à l’insulinothérapie, il existe très peu de données concernant les insulines conventionnelles. Une des rares données contrôlée est fournie par l’étude ORIGIN qui montre que la prescription d’insuline glargine n’entraînait pas de surrisque d’IC.

L’actualité de la thérapeutique diabétique est aujourd’hui dominée par les DPP4 inhibiteurs. L’étude SAVOR qui portait sur plus de 16 000 patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire a montré une augmentation de 25 % du risque d’hospitalisation pour IC. Ce résultat surprend les spécialistes car pour le moment il n’existe aucune explication biologique plausible. L’analyse post-hoc de l’étude EXAMINE, qui a enrôlé 5 300 patients à haut risque cardiovasculaire, a également retrouvé un surrisque de survenue de 19 % d’IC avec l’alogliptine. L’étude VIVIDD qui a inclus des patients en IC avait pour objectif d’évaluer la fonction cardiaque un an après l’administration de vildagliptine ou du placebo. Il n’a pas été observé de différence de la fraction d’éjection entre les deux groupes. Par contre, le volume télédiastolique du ventricule gauche est augmenté à un an dans le groupe vildagliptine. À suivre donc...

Quant à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chez les diabétiques, elle est similaire à celle du non diabétique.

(1) Lind M, Bounias I, Olsson M et al. Glycaemic control and incidence of heart failure in 20 985 patients with type 1 diabetes : an observational study. Lancet 2011 ;378:140-6.

(2) NEJM, 12 juin 2008.

(3) J Am Med 2008.

(4) VALsartan In Acute Myocardial InfarcTion trial ; étude multicentrique internationale; 2003.