Le dépistage de l’ischémie silencieuse est-il utile dans le diabète ?

Les recommandations conjointes de la Société française de cardiologie (SFC) et de European Association for the Study of Diabetes (EASD) préconisaient, en 2004, chez le diabétique à haut risque, que le dépistage d’une Ischémie myocardique silencieuse (IMS) pouvait être intéressant. Ces recommandations ont partiellement été remises en cause par l’American diabetes association (ADA) qui signale que la recherche systématique d’une IMS n’est pas recommandée. Les raisons principales invoquées étant que le diabétique bénéficie d’une prise en charge généralement rigoureuse des facteurs de risque cardiovasculaire et que cette recherche ne va rien changer au pronostic. Enfin, les recommandations européennes de 2013 soulignent que le dépistage d’une IMS chez le diabétique à haut risque est potentiellement intéressant, mais cette assertion ne s’appuie sur aucune étude. « Tous ces avis sèment le flou, souligne le Pr Patrick Henry. Or, la maladie coronarienne est la première cause de mortalité des sujets diabétiques de type 2, il semble donc logique d’anticiper. Néanmoins, lorsqu’on dépiste une ischémie silencieuse, on dépiste avant tout des lésions coronaires stables qui ont tendance à évoluer doucement mais on ne sait pas prédire leur évolution thrombotique. Il me semble toutefois que la connaissance de lésions coronaires peut permettre d’expliquer les symptômes ressentis par le patient et d’argumenter la prise en charge. »

Il faut aller chercher une autre lésion athéromateuse.

L’European Society of Cardiology (ESC) considère qu’il est très difficile d’avoir une idée du pronostic cardiovasculaire d’un patient de type 2 et qu’il n’est pas recommandé d’utiliser les échelles de risque actuelles pour sélectionner un patient à risque coronaire. Les facteurs habituels (âge, TA, HDL, etc.) ne sont peut-être pas suffisants chez le patient diabétique. Que faut-il utiliser alors pour screener les patients chez qui on doit dépister une IMS ? Une reprise de l’étude ADVANCE apporte des éléments de réponse. Les facteurs de risque d’avoir une maladie coronaire sont l’âge, la durée du diabète (surtout à partir de 15 à 20 ans d’évolution), la présence d’une fibrillation auriculaire, la pression pulsive, l’albuminurie. « Peut-être, interroge le Pr Henry, faut-il refaire ses propres scores de risque. En outre, selon les recommandations européennes, il est intéressant d’aller chercher une autre lésion athéromateuse au niveau des carotides ou des membres inférieurs ». Enfin, il existe un examen très simple, le score de calcifications coronaires recherché par scanner cardiaque sans injection. L’existence de plaques, d’athérome au niveau des carotides, des MI, un haut risque de calcifications coronaires motivent la recherche d’une ischémie silencieuse.

Ecg, épreuve d’effort, score de calcifications font partie du dépistage. « À l’hôpital Lariboisière, précise le Pr Henry, tous les patients qui ont soit une preuve de risque d’athérome, soit une macroprotéinurie ou une insuffisance rénale vont être dépistés. Les autres patients vont bénéficier d’un score de calcifications coronaires ; s’il est élevé on poursuit les examens ; s’il est normal, on arrête les investigations. »

Communication du Pr Patrick Henry, Hôpital Lariboisière, Paris