Etre diabétique à quarante ans : le défi d’un traitement sur la durée

L’UNE DES PREMIÈRES QUESTIONS posées par les patients diabétiques d’une quarantaine d’années nouvellement diagnostiqués est : « serai-je diabétique toute ma vie ? ». Question à laquelle la réponse est aujourd’hui plus nuancée que par le passé, grâce à la chirurgie de l’obésité, plus précisément le by-pass, qui peut entraîner une rémission voire une guérison du diabète. La chirurgie bariatrique peut être indiquée dès que l’indice de masse corporelle (IMC) dépasse 35 kg/m² chez les sujets obèses et diabétiques, avec un taux de 70 à 90% de rémission du diabète dans les 5 années suivantes. Avec le temps, et surtout s’il y a une reprise importante de poids à distance de la chirurgie, le diabète peut réapparaître, mais souvent de façon plus atténuée », précise le Pr Bonnet.

Le plus léger possible.

Mais en dehors des patients pouvant bénéficier de cette chirurgie, quand un diabète survient à 30 ou 40 ans, c’est pour la vie. Le défi est alors de prévenir les complications et de maintenir la qualité de vie des patients, en sachant que le diabète s’aggrave avec l’âge, en lien avec la diminution de la fonction bête-cellulaire et la prise de poids au cours du temps.

« Le souhait du patient et du médecin est de préserver la possibilité d’un traitement le plus léger possible et de retarder le passage à l’insuline, qui reste malgré tous les progrès réalisés plus contraignant qu’un traitement per os. Aujourd’hui, un traitement oral -fondé sur une combinaison thérapeutique visant à préserver la fonction bêta-cellulaire-, peut être maintenu toute la vie chez une majorité de patients. Nous sommes à l’ère du GLP-1 (inhibiteurs de la DPP4, GLP-1 injectable), qui stimule les cellules bêta et qui aurait, selon des données expérimentales observées chez l’animal, un effet protecteur cellulaire. La question se pose donc de l’intérêt de l’introduction précoce de ces nouveaux traitements, qui répond à un rationnel mais n’a pour l’instant pas fait la preuve d’une moindre insulino-requérance 10 ou 20 ans plus tard », souligne le Pr Bonnet.

De gros efforts ont également été faits en matière d’insulinothérapie, qui s’impose chez certains patients. En particulier, le risque d’hypoglycémie est aujourd’hui bien moindre. « Ceci est essentiel pour préserver la qualité de vie des patients, paramètre majeur dans toute maladie chronique. Dans le diabète, les complications, fortement liées au déséquilibre glycémique, altèrent la qualité de vie et doivent être dépistées et traitées. L’enquête Entred le montre : la qualité de la prise en charge des patients s’est améliorée. Le taux d’HbA1c est en moyenne plus bas, fond d’œil et recherche de micro-albuminurie sont plus souvent réalisés. Mais malgré de gros progrès dans leur dépistage et leur traitement, le fardeau des complications demeure : la rétinopathie touche, à des degrés de sévérité variables, quasiment tous les patients après 30 d’évolution du diabète ; la néphropathie diabétique reste la première cause d’insuffisance rénale dans les pays développés ; et les maladies cardiovasculaires sont toujours la première cause de décès chez les diabétiques».

De grands espoirs se fondent sur les nouvelles classes thérapeutiques et celles en voie de développement comme les inhibiteurs de la réabsorption rénale du glucose (inhibiteurs de SGLT2), qui permettront des associations thérapeutiques et une individualisation/optimisation du traitement en fonction des caractéristiques propres à chaque patient.

Sans oublier l’indispensable dynamique du traitement qui, au fur et à mesure de l’avance en âge, doit être régulièrement réévalué en termes d’efficacité et de tolérance et réajusté en fonction des comorbidités et du mode de vie.

D’après un entretien avec le Pr François Bonnet, service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, CHU, Rennes.