Le nombre de patients en attente de greffe ne cesse de croître et, parallèlement, le nombre de donneurs n’augmente pas, avec un taux de refus qui reste stable à 33 %. La conséquence est un nombre important de patients qui décèdent alors qu’ils sont en liste d’attente, estimé à 300 chaque année. Le profil des donneurs a parallèlement évolué, avec une diminution des sujets jeunes victimes d’un accident et une augmentation des donneurs plus âgés. Ceci a conduit à envisager des prélèvements non pas chez des sujets en mort encéphalique, mais chez des personnes chez lesquelles un arrêt des soins est programmé, les donneurs dits « Maastricht III ».
Une approche encadrée ...
« La limitation des thérapeutiques actives (LAT), permise par la Loi Léonetti de 2005, est une procédure collégiale qui relève de la décision médicale du médecin en charge du patient, et à ce stade, il n’est aucunement fait allusion au don d’organe », a insisté le Dr Julien Branchereau (Nantes), pour lequel la notion d’étanchéité des filières est absolument capitale. Il y a ainsi une différenciation entre la décision de la LAT qui est prise dans un premier temps par l’équipe de réanimation et l’évocation de la possibilité du don, qui elle est du ressort de l’équipe de coordination et de greffes.
Les critères de sélection des donneurs sont bien précisés par l’Agence de la biomédecine : âge < 65 ans, pas de maladie rénale chronique ou de défaillance rénale avant l’initiation de la LAT, ischémie chaude fonctionnelle (période où les organes sont en souffrance) de moins de 120 mn. Une biopsie rénale pré-implantatoire est recommandée.
... et en plein essor
L’activité de prélèvement et de greffe de donneurs décédés après arrêt circulatoire de type Maastricht III a été lancée en 2015. Au premier janvier 2017, 10 centres étaient autorisés à la pratiquer en France. « En 34 mois, 255 donneurs ont été recensés, 130 ont été prélevés, ce qui a permis de réaliser 234 greffes rénales (92,5 % des reins prélevés), 63 greffes hépatiques (89 % des foies prélevés) et 8 greffes pulmonaires, avec d’excellents résultats », a rapporté le Dr Julien Branchereau.
La comparaison des résultats des greffes rénales issues de donneurs MIII (n = 225) à celles issues de sujets en état de mort encéphalique (n = 4 157) confirme les bénéfices de cette approche. La durée moyenne de l’ischémie froide est moindre pour les donneurs MIII (10,3 heures vs 16,6 heures) et le taux de retard de fonction est significativement réduit, 8 % vs 18 % (p < 0,05). Il n’y a pas de différence en termes de non-fonction primaire (3 % dans les 2 groupes).
« En France, où la technique de circulation normothermique in situ est utilisée, les résultats sont excellents pour les reins, le foie et les poumons et cette démarche est en plein essor, a indiqué le Dr Branchereau. Des améliorations sont possibles, notamment pour réduire la durée de l’ischémie chaude et optimiser la perfusion in situ et ex situ. Mais d’ores et déjà, ce type de greffes devrait s’élargir au pancréas ».
D’après la présentation du Dr Julien Branchereau (Nantes)
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