Des études de phase III ont montré que différentes combinaisons d’antiviraux d’action directe sur le VHC, sans interféron (INF), données pendant 12 semaines (au lieu de 24 à 48) permettent d’obtenir plus de 90-95 % de guérison dans le génotype 1. Ces combinaisons, administrées parfois sous forme d’un seul comprimé par jour, sont bien mieux tolérées que les traitements à base d’INF. Plusieurs AMM sont attendues début 2 015. Mais il est probable qu’en raison des négociations de prix, ces combinaisons ne seront disponibles qu’au dernier trimestre 2015.
Quelles possibilités en 2 014 ?
Le sofosbuvir, (Gilead) a eu l’AMM en 2014, mais il est en attente de son prix et ses indications sont actuellement restreintes à celles de l’ATU (autorisation temporaire d’utilisation). Cet inhibiteur nucléotidique de la polymérase du VHC allie un effet antiviral puissant pangénotypique (toutefois moindre sur le génotype 3) et une barrière de résistance très élevée. Associé à peg-interféron/ribavirine (Peg-INF /RBV) sur 12 semaines, il permet d’obtenir environ 90 % de chances de guérison (génotype 1 : 89 %, 4 : 96 %, 3 : 80 %) chez les patients naïfs de traitement. L’infection par le génotype 2 (10 % en France) est la seule indication actuelle du sofosbuvir/RBV sans INF pendant 12 semaines avec 90 % de chance de guérison.
L’ATU de cohorte du sofosbuvir concerne les patients à un stade avancé sans alternative thérapeutique. Chez eux, guérir l’infection virale réduirait le risque de complications majeures (hépatocarcinome, décompensation de la cirrhose) à court terme. Chez certains de ces patients avec plaquettes et albumine basses, l’INF est contre-indiqué car il expose à un risque de complication sévère chez plus de 50 % d’entre eux (cf. cohorte CUPIC constituée par l’ANRS).
« Obtenir des ATU de cohortes pour les différents antiviraux directs du VHC en 2 014 permettrait de les associer chez ces patients sévères tout en colligeant tolérance et efficacité dans la vraie vie (cohorte Hepather) : les patients français ont la chance d’avoir un accès relativement rapide à ces stratégies ! » souligne le Pr Jean-Pierre Bronowicki.
L’ATU de cohorte du daclatasvir (BMS), inhibiteur de la NS5A du VHC, est attendue en mars 2014. Une étude a montré que la combinaison sofosbuvir/daclatasvir ± RBV mais sans INF permet d’obtenir plus de 90 % de guérison même chez les non répondeurs à une bithérapie.
L’ATU de cohorte du simeprevir (Janssen), inhibiteur de la protéase NS3/4A, actuellement disponible pour le génotype 4 (10 % en France) en échec du traitement sera élargie aux patients évolués de génotype 1. La combinaison simeprivir/sofosbuvir apporte 95 à 100 % de chance de guérison aux patients naïfs et aux prétraités… L’AMM du siméprévir est prévue en 2 014 mais associé à PegINF/RBV.
En 2015, la limite des prix
Espérons que la multiplicité d’acteur fasse baisser les prix… Dans l’ATU de cohorte, le traitement de 12 semaines par sofosbuvir coûte environ 57 000 euros. La sécurité sociale suivra-t-elle ? Limitera-t-elle les indications ? Les nouveaux traitements signent vraisemblablement la fin de l’hépatite chronique C, problème de santé publique, et de l’INF. Dans les pays qui peuvent payer, les non-répondeurs deviendront exception. Pour éradiquer la maladie, il restera à la dépister…
D’après un entretien avec le Pr Jean-Pierre Bronowicki, Hôpital d’enfants de Brabois, CHU de Nancy.
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