Le développement de la chirurgie ambulatoire est en pleine expansion. Ce mode de prise en charge est désormais privilégié dès que les conditions de réalisation sont réunies. Il en découle de nombreux changements. L’organisation de l’acte ambulatoire est centrée sur le patient avec pour objectif d’optimiser son séjour au strict temps utile et nécessaire. Sa sortie se fait le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement et sans risque majoré. Le patient est « acteur » de ses soins tant sur la préparation avant l’hospitalisation qu’après son intervention.
La chirurgie ambulatoire présente de nombreux avantages : choix par le patient du jour de son intervention (horaires adaptés…), séjour moins cher car plus court avec une diminution des risques de contracter une infection nosocomiale…
La période de récupération est par ailleurs réduite et le retour à la vie sociale est facilité. L’âge avancé ne constitue plus en soi un obstacle à l’ambulatoire.
Gérer les douleurs et les nausées postopératoires
Un des défis de l’anesthésie ambulatoire réside dans le fait de procurer une analgésie postopératoire efficace, sûre et satisfaisante, n’entraînant qu’un minimum d’effets secondaires tout en gérant les nausées vomissements postopératoires (NVPO) afin de permettre un retour à domicile sans retard.
Les douleurs postopératoires (DPO) mal contrôlées et les NVPO peuvent être des causes de sorties retardées voire d’hospitalisations.
L’incidence globale des douleurs postopératoires, appréciée dans différentes études, semble être de 30 % 24 heures après la chirurgie pour la douleur modérée à sévère. Parmi les interventions les plus douloureuses : la microdiscectomie, la cholécystectomie laparoscopique, la hernie inguinale…
La prise en charge de la DPO commence par une bonne information au patient et/ou à son accompagnant : information donnée dès la consultation d’anesthésie et poursuivie pendant la journée d’hospitalisation.
« La DPO est un symptôme complexe et multifactoriel qui nécessite une approche réfléchie utilisant plusieurs modalités de traitement avant d’obtenir des résultats optimaux quant au confort du patient et à un processus de réhabilitation facilité », a rappelé le Dr Nicolas Dufeu (hôpital Saint-Antoine, Paris). Dans ce contexte, l’analgésie multimodale constitue une approche de prévention de la DPO qui se base sur l’administration d’une combinaison d’analgésiques opiacés et non opiacés, lesquels agissent sur différents sites des systèmes nerveux centraux et périphériques afin d’éliminer les effets secondaires liés à l’utilisation des opiacés. L’anticipation de l’analgésie nécessite une administration précoce d’antalgiques en pré, per- et postopératoire en tenant compte de la durée et de l’intensité prévisible des douleurs postopératoires.
Les moyens médicamenteux
Les antalgiques de premier niveau tels que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui n’ont pas ou peu d’effets secondaires pouvant retarder la sortie sont donnés systématiquement.
Peuvent également être utilisés la kétamine et la dexaméthasone en IV.
Les autres antalgiques plus puissants ont des effets secondaires pouvant retarder la sortie. Il s’agit de la codéine, la morphine, le tramadol et le néfopam. Ils ont tous en commun d’entraîner des NVPO, des vertiges et de la somnolence.
Infusions d’anesthésiques
L’anesthésie locorégionale se développe. Quelles que soient les techniques utilisées (infiltration, bloc nerveux périphérique ou paravertébral), elles permettent une importante épargne morphinique.
L’analgésie optimale que ces techniques procurent ne doit pas faire oublier d’anticiper la levée du bloc qui a parfois lieu au domicile du patient.
Pour les DPO de longue durée et d’intensité élevée, le relais peut se faire par infusion d’anesthésiques locaux en continu dans un cathéter périnerveux. La gestion à domicile de ces dispositifs n’est pas toujours aisée. La prochaine mise à disposition d’anesthésiques locaux à libération prolongée (bupivacaïne liposome en suspension injectable : Exparel) pourrait être une avancée importante pour la gestion de la douleur postopératoire à domicile chez des patients ayant bénéficié d’une anesthésie locorégionale.
D’après la communication du Dr Nicolas Dufeu (hôpital Saint-Antoine, Paris)
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