Succès des réseaux et de l’e-urgence

L’AVC ISCHÉMIQUE a un traitement : la fibrinolyse. Sa pratique implique deux contraintes : une fenêtre thérapeutique très courte (3 heures en général) et la prescription du produit par un neurologue. Il faut donc que le malade arrive très vite au bon endroit, là où un neurologue est présent. C’est la raison pour laquelle, en France, il y a encore très peu de patients qui bénéficient de la fibrinolyse (3 %).

Face à ces contraintes, le ministère de la Santé a réagi pour produire deux plans nationaux. Le plan AVC de 2010 prévoit de développer les unités neurovasculaires et de favoriser les filières intra- ou inter-régionales afin que le patient soit dirigé le plus rapidement possible au bon endroit. Le plan Télémédecine de 2012 permet, quant à lui, de déléguer à l’urgentiste l’acte de la fibrinolyse jusqu’ici réservé au neurologue.

Scénario de la prise en charge.

Il est essentiel avant tout que l’urgentiste qui reçoit le patient soit formé à l’AVC et à la fibrinolyse. Il peut alors entrer en téléconférence avec le neurologue de garde de sa région qui se trouve à l’unité de soins intensifs (USI) de référence. Lors de cette téléconférence, le neurologue refait l’examen du patient par l’intermédiaire de l’urgentiste, établit le score du NIH qui détermine la gravité de l’AVC, analyse le scanner et pose ou non les indications à la fibrinolyse. Si l’indication est posée, le neurologue délègue l’acte thérapeutique à l’urgentiste et suit la procédure pendant toute sa durée (la perfusion dure généralement une heure). Le patient est ensuite transféré en USI neurovasculaire afin de prévenir le risque hémorragique lié à la fibrinolyse.

En Bourgogne, un réseau entre 19 hôpitaux régionaux (dont 6 pour le moment sont opérationnels) et deux unités de garde situées à Dijon et à Chalon-sur-Saône a été créé sur ce modèle. « La mise en place d’un tel réseau de soins dans cette région a augmenté le nombre de patients fibrinolysés, déclare le Pr Maurice Giroud. Plus de 60 fibrinolyses par télémédecine ont été effectuées depuis un an. Et ce n’est pas le seul constat : nous avons démontré, avec la Franche-Comté et le Nord-Pas-de-Calais, qui sont les deux autres régions pilotes, que l’efficacité de la fibrinolyse était identique voire supérieure quand elle est pratiquée ainsi et surtout qu’il y avait moins d’hémorragies cérébrales ». Deux raisons expliquent probablement ces résultats : la précocité de la prescription qui est un garant de l’efficacité et la prudence dans la réalisation d’un acte délégué. « Les résultats obtenus dans les trois régions valident donc la télémédecine (ou la téléfibrinolyse) appliquée aux AVC ischémiques, conclut le Pr Giroud. C’est une pratique qui élargit le champ des compétences de l’urgentiste et du neurologue. C’est une véritable délégation d’actes. Nous sommes entrés dans le domaine de la e-urgence ».

Entretien avec le Pr Maurice Giroud, chef du service de neurologie et laboratoire d’explorations du système nerveux Central, Dijon.