Le silence n’est pas d’or…

UN GRAND NOMBRE d’épisodes ischémiques myocardiquessont totalement silencieux. De tels épisodes peuvent être détectés par épreuve d’effort ou par un enregistrement Holter ECG ambulatoire.

La surveillance électrocardiographique de longue durée des coronariens stables a même montré que les épisodes d’ischémie silencieuse sont plus fréquents que les épisodes symptomatiques.

Des épisodes d’ischémie myocardique silencieuse (IMS) ont été également documentés chez des sujets ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire comme une hypertension artérielle légère à modérée ou un diabète non insulinodépendant sans symptômes évocateurs d’insuffisance coronaire. Une ischémie silencieuse a même été mise en évidence chez des sujets en bonne santé apparente et indemnes de facteurs de risque cardio-vasculaire.

Au cours de l’ischémie silencieuse, les épisodes ischémiques répétés peuvent aboutir à une dysfonction contractile ventriculaire gauche persistante, le myocarde hibernant, ou à un infarctus du myocarde. Le pronostic est en effet non lié à la douleur angineuse, mais aux lésions coronaires et à l’ischémie, qu’elle soit symptomatique ou non.

Dans une étude déjà ancienne qui a été confirmée par la suite, chez des patients ayant un angor instable, l’ischémie silencieuse est le facteur pronostique le plus important du risque d’infarctus ou de revascularisation à un mois. En cas d’angor instable, l’ischémie silencieuse est également péjorative, étant en particulier associée à un mauvais pronostic à un mois et deux ans. Il en va de même après angioplastie et même chez les sujets en bonne santé apparente.

Sur le plan thérapeutique, l’étude ACIP, pour laquelle des patients avaient été recrutés dans les années 1990, avait montré que le pronostic de l’IMS était meilleur après revascularisation par comparaison avec le traitement médical. Les études plus récentes, COURAGE et STICH, ont en revanche montré que les résultats obtenus après revascularisation étaient comparables à ceux d’un traitement médical optimal. Dans ces deux études, la recherche d’une ischémie silencieuse n’était pas prévue. Il n’est donc pas possible d’affirmer que les modalités thérapeutiques les plus récentes suppriment ce phénomène. Une analyse post-hoc de l’étude COURAGE a suggéré que l’angioplastie ne permet pas de diminuer la fréquence des épisodes non fatals chez les patients ayant une IMS mais une tendance à la réduction de la mortalité a été retrouvée.

En dépit de tout l’intérêt que lui portent les cardiologues, personne ne peut encore vraiment dire s’il est cliniquement pertinent de rechercher systématiquement l’ischémie silencieuse (la seule étude ayant évalué cela, chez le diabétique, DIAD, n’a montré aucun impact de la recherche d’IMS sur le pronostic des patients).

* D’après un entretien avec le Pr Nicolas Danchin, hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris.