"Les antalgiques de palier 2 - codéine, tramadol, poudre d’opium et dihydrocodéine - viennent pallier les limites d’un côté des AINS et du paracétamol, de l’autre celles des opioïdes forts, qui sont eux-mêmes en cours de réévaluation à l’HAS" résume le Pr Philippe Bertin (Limoges). Or, même s’ils agissent tous sur les récepteurs à la morphine, c’est une famille hétérogène. Ces différences peuvent guider la prescription.
Codéine, tramadol et dihydrocodéine sont des prodrogues. Elles nécessitent d’être métabolisées en morphine par le système du cytochrome CyP2D6. "Or il existe un important polymorphisme génétique de CyP2D6 qui module cette bioactivation et entraîne un risque de résistance (métaboliseurs lents) ou a contrario de toxicité (métaboliseurs ultrarapides). De plus, de nombreux médicaments - en particulier la plupart des antidépresseurs - inhibent ce cytochrome et peuvent réduire ce métabolisme. Cette interaction affecterait globalement en clinique 20 % des patients sous codéine ou tramadol. Et impose de suivre et d’ajuster la dose au cours du traitement" explique le Pr Jules Desmeules (Genève). Alors que la morphine contenue dans la poudre d’opium (≥ 10% de morphine) agit directement.
Enfin certains opioïdes ont des toxicités spécifiques : risque convulsif du tramadol (activité anticholinergique ), allongement du QT du dextropropoxyphène (activité sur les canaux K), à l’origine de son retrait.
C’est pourquoi, pour maximiser l’efficacité et la tolérance, l’analgésie additive est recommandée. L’adjonction aux divers opioïdes faibles de paracétamol vient en effet majorer leur efficacité et, partant de là, réduire les doses utiles donc les toxicités potentielles. A contrario il faut éviter les combinaisons d’opioïdes faibles puisqu’ils agissent sur la même cible.
"Enfin, il faut respecter les contre-indications. En particulier la modification d’AMM de la codéine en 2013 qui interdit désormais son utilisation chez la femme enceinte et avant 12 ans chez l’enfant. Chez le sujet âgé, il n’y a pas d’intolérances spécifiques. L’insuffisance rénale constituant le principal facteur limitant, quel que soit l’âge" résume P. Bertin.
Symposium Abbott
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