Accès douloureux paroxystiques chez les personnes âgées

Savoir les anticiper

Publié le 05/12/2013

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Un accès douloureux paroxystique est l’exacerbation transitoire de la douleur qui peut survenir soit spontanément soit en relation avec un élément prévisible comme un soin, la marche ou un exercice physique. On parle d’ADP quand la douleur de fond est bien contrôlée. Les ADP sont d’installation rapide (moins de 3 minutes), leur fréquence est de 2 à 4 épisodes par jour en moyenne selon les différentes études réalisées dans les douleurs cancéreuses et sont de courte durée (moins de 30 minutes en moyenne). Leur mécanisme physiopathologique est nociceptif, neuropathique ou mixte. Les modèles analysés pour les décrire sont en général des modèles de douleur cancéreuse mais ils peuvent s’observer dans les neuropathies diabétiques, les pathologies ostéoarticulaires...

En pratique, il faut toujours prévoir un traitement de recours en cas de survenue d’un ADP. Le délai d’action du médicament administré doit être le plus court possible avec une durée qui ne doit pas dépasser celle de l’épisode douloureux. Ceci est particulièrement vrai dans les douleurs provoquées par les soins. La galénique doit être adaptée à la population âgée. Les soignants ont à leur disposition Kalinox (appelé couramment MEOPA : mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote), un anesthésique local et, dans tous les ADP, le fentanyl transmuqueux et tous les autres opiacés par voie orale et sous-cutanée. La voie IV est rarement utilisée chez les patients âgés. La prise en charge non médicamenteuse est essentielle mais généralement insuffisante à elle seule. Si l’ADP est neuropathique, le premier traitement est évidemment l’équilibration du traitement neuropathique.

Un délai d’action adapté.

Le délai d’action est au cœur du problème et bien souvent l’inefficacité des thérapeutiques dépend du temps entre l’administration du traitement et le soin lui-même. Avec Kalinox, les soins peuvent commencer au bout de 3 minutes et son effet se termine 3 minutes après la fin de l’inhalation du produit. L’anesthésique local demande un temps d’anticipation, il faut l’appliquer au moins 1 heure avant le soin. Le délai d’action du fentanyl transmuqueux est de 10 à 30 minutes, celui des opiacés per os de 45 minutes à 1 heure et celui des opiacés sous-cutanés de 30 à 45 minutes.

Le fentanyl transmuqueux représente une avancée thérapeutique intéressante mais l’AMM limite son usage aux douleurs d’origine cancéreuse. Les formes récentes ont l’avantage d’être rapidement efficaces. Avant de l’utiliser en gériatrie, on doit s’assurer que les patients reçoivent déjà l’équivalent de 60 mg de morphine orale. Dans des douleurs cancéreuses, ce seuil est souvent atteint mais chez les patients souffrant de douleurs chroniques relevant d’autres pathologies, le minimum requis est rarement mis en œuvre. L’humidification des muqueuses des personnes âgées recevant des opioïdes par voie orale est essentielle, il faut y penser.

La dose efficace n’est pas prévisible et il n’y a pas d’équivalence de doses entre les différentes formes de fentanyl. Une titration est donc nécessaire, d’autant plus que le sujet est âgé, en commençant par la plus faible dose de fentanyl transmuqueux disponible pour la forme galénique prescrite. Il n’est pas possible d’établir de corrélation entre la dose de fentanyl transmuqueux efficace et celle du traitement opioïde de fond. Chez les personnes âgées, la plus grande prudence est de mise car au fil des administrations, le produit peut être stocké et relargué à distance. Si le patient présente plus de 4 ADP par jour, il faut augmenter le traitement de fond. La prescription en gériatrie n’est pas standardisée.

D’après la communication du Dr Sylvie Shapiro, hôpital Paul Brousse, Villejuif

Dr B.M.