En attendant de nouvelles molécules, AINS et triptans restent au centre du traitement

Les recommandations sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine ont été actualisées en 2013 par la Société française d’études des migraines et des céphalées (SFEMC). Pour le traitement de la crise, la stratégie qui datait de 2002 a été affinée. « Il importe avant tout de distinguer les crises selon qu’elles débutent par une aura (20 % des cas) ou par une céphalée, car leur gestion est différente », souligne le Dr Anne Donnet.

Dans le premier cas, un anti-inflammatoire non stéroïdien est pris au moment de l’aura puis un triptan lors de la phase céphalalgique. Dans les crises sans aura (80 % des cas), le traitement débute toujours par un AINS, un triptan étant positionné, sur la première ordonnance, en médicament de secours en l’absence de soulagement rapide avec l’AINS. L’évaluation de l’efficacité de l’AINS se fait sur au moins trois crises. S’il est inefficace au moins deux fois sur trois ou mal toléré, un triptan est alors prescrit comme premier traitement, en insistant sur l’importance d’une prise précoce, dans l’heure qui suit le début de la céphalée reconnue comme migraineuse, quelle que soit son intensité. L’efficacité du triptan est à son tour évaluée sur trois crises ; s’il est inefficace (malgré une prise précoce), il faut alors faire appel à un autre triptan. « Il n’y a pas d’effet classe et nous ne disposons d’aucun paramètre permettant de prédire l’efficacité de tel ou tel triptan chez un patient donné. Le choix se fait en fonction des molécules déjà administrées, de la rapidité d’installation de la céphalée et du profil de tolérance », rappelle le Dr Donnet.

Associer

Lorsque le deuxième triptan ne permet pas de soulager le patient, l’association avec un AINS est alors préconisée, plutôt que la succession des deux molécules. Leurs effets peuvent se potentialiser chez certains patients, notamment ceux ayant des crises plus sévères, plus prolongées (migraines cataméniales par exemple) ou présentes le matin au réveil et ayant débuté parfois plusieurs heures auparavant alors que le sujet dormait.

« En cas de nausées associées, il est préférable de les traiter en sachant que l’arsenal thérapeutique va être de plus en plus limité », note le Dr Donnet.

AINS et triptans restent ainsi la pierre angulaire du traitement de la crise migraineuse, les espoirs mis dans la classe des gépants ne s’étant pas concrétisés.

D’après un entretien avec le Dr Anne Donnet, hôpital de la Timone, Marseille.

(1)Revue neurologique, Volume 169, Issue 1, January 2013, Pages 14–29