Dépister et le prendre en charge

Quand en 2006 l’assurance maladie rembourse sous condition la densitométrie osseuse, elle table sur 1 million d’examens à rembourser pour 3 millions les femmes avec facteur de risque (FdR) ouvrant droit à remboursement.

« Les polémiques sur les traitements (THM, bisphosphonates, strontium) conduisent depuis 2008 de nombreux confrères à ne plus se préoccuper du risque fracturaire après la ménopause », constate le Dr Trémollières qui souligne que « le nombre d’ostéo-densitométries diminue d’année en année : 670 000 en 2011, 570 000 en 2013... » Les critères de remboursement « ont accrédité l’idée (vraie chez les femmes âgées) d’un examen inutile chez les femmes sans FdR. Or, à la ménopause, cet examen a un intérêt de dépistage. Les études avec DMO systématiques à la ménopause montrent que 50 % des femmes avec ostéoporose densitométrique (T-score ‹ -2,5) n’ont aucun FdR ! S’abstenir d’ostéodensitométrie à la ménopause en absence de FdR induit à cette période de la vie le non diagnostic d’ostéoporose densitométrique chez 4 à 5 % des femmes (prévalence : 8 à 10 %). C’est pourquoi le Groupe de Recherche et information sur l’ostéoporose (GRIO) cherche à faire évoluer les critères de remboursement de DMO », explique le Dr Trémollières qui invite « en début de ménopause, moment privilégié pour un check-up général, à mesurer de la densité osseuse, seul examen permettant d’évaluer le risque fracturaire futur ».

Un profil à particulièrement évaluer

Si les femmes ayant eu une corticothérapie prolongée, une hyperthyroïdie, une anorexie… sont souvent dépistées, le Dr Trémollières attire l’attention sur un profil type de patiente à particulièrement évaluer sur le plan osseux à la ménopause : « femme avec ATCD maternels d’ostéoporose, maigre, fumeuse, puberté plutôt tardive (15-17 ans) et ménopause un peu précoce (45-50 ans) ».

Ces femmes, mais aussi toutes les autres, doivent être sensibilisées au fait que l’éviction du tabac, l’hygiène alimentaire (ne pas devenir maigre) et l’activité physique en charge constituent la première ligne de prévention de l’ostéoporose. « Le capital osseux - déterminé à plus de 80 % par la génétique - est particulièrement impacté par une puberté tardive : attention aux conduites de restrictions alimentaires de l’adolescente », remarque le Dr Trémollières.

Vers une stratégie de prévention primaire

« Il faudrait s’orienter en présence de troubles climatériques chez une femme qui aborde sa ménopause avec un capital osseux abaissé ou un risque fracturaire accru vers une stratégie de prévention primaire de la perte osseuse par le THM, indique le Dr Trémollières. Ce traitement d’une durée de 5-7 ans n’augmente pas significativement les risques du traitement, bloque la perte osseuse et retarde la période où le risque fracturaire devient significatif. Par la suite, si le risque est toujours majoré, un relais par raloxifène peut être pris, à un âge où il est mieux toléré. Il prévient le cancer du sein et évite d’utiliser avant 65-70 ans les bisphosphonates seul autre traitement de première intention. »

Le Dr Trémollières attire l’attention sur « le nombre croissant de femmes jeunes qui n’ont été ni dépistées, ni traitées en début de ménopause et qui consultent en centre spécialisé vers 60 ans avec déjà une ostéoporose préoccupante. Ménopausées depuis une dizaine d’années, chez elles, le THM n’est plus adapté. Les autres traitements peuvent poser un problème de durée d’utilisation (pour les bisphosphonates il est recommandé de réévaluer le traitement à 5 ans et ne pas les prolonger au-delà de 10 ans). Si on les emploie trop tôt, les perspectives thérapeutiques ultérieures vont être plus limitées ».