Une décision partagée pour une meilleure observance

Trois patientes sur 4 selon un récent sondage sont satisfaites de leur contraception… Autrement dit, 25 % des femmes ne le sont pas. « À l’évidence, elles n’ont pas encore toutes l’accès à une démarche de qualité pour le choix de leur méthode contraceptive », observe le Dr Castaing.

Pour une première contraception, toutes les options sont envisageables, au moins en première intention, contraception hormonale ou non, y compris dispositif intra-utérin (DIU). En sachant que le préservatif protège aussi des infections sexuellement transmissibles (IST).

Associée au préservatif

L’association d’une méthode contraceptive et du préservatif doit donc être encouragée, ainsi que le recours, si cela est nécessaire, à la contraception du lendemain, en fait dans les 72 heures d’un rapport non protégé quelle qu’en soit la raison.

Pour que les modes de contraception proposés soient en parfaite adéquation avec la patiente, jeune, voire très jeune puisqu’il s’agit d’une première consultation, il convient d’examiner ses attentes, son mode de vie (le risque d’IST), de s’intéresser à son histoire personnelle et familiale, cardiovasculaire notamment, à ses antécédents gynéco-obstétricaux.

En l’absence de lièvre levé lors ce premier échange, une prise de sang est inutile et les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)* s’appliquent, pour une contraception hormonale estroprogestative (EP) au risque thrombo-embolique veineux le plus faible (lévonorgestrel ou norgestimate associé à 20 gamma d’éthinylestradiol, sur 28 jours de préférence, avec 21 comprimés actifs, pour éviter les interruptions sources d’oublis à la plus mauvaise période de la plaquette).

Lorsqu’un risque cardiovasculaire a été relevé, le bilan comporte une glycémie et un profil lipidique ; en cas d’antécédent personnel ou familial thromboembolique veineux, un bilan de thrombophilie dans un laboratoire d’hémostase. Toutes les contraceptions EP augmentant ces risques, il est alors conseillé une contraception progestative pure ou non hormonale.

Événements de vie

Hors ces balises de risque, une caractéristique du mode de vie peut guider, des difficultés d’observance par exemple, vers des contraceptions de longue durée (anneau, patch, DIU ou implant), en prévenant pour chacun d’entre eux des effets indésirables et des symptômes qui doivent inciter à consulter à nouveau (céphalées, spottings, etc.).

Au fil des ans et des événements de vie, la contraception peut ne plus être adaptée, et un risque non nul, mais faible devenir élevé (le tabagisme). « Il convient par conséquent de réévaluer régulièrement les attentes contraceptives », conseille le gynécologue obstétricien. Un échec de la contraception hormonale per os (qui se traduit en grossesses non désirées) conduit à proposer une contraception de longue durée, DIU ou implant par exemple. La survenue d’une acné sous lévonorgestrel autorise un changement de progestatif et l’adoption d’une pilule de 3^e ou 4^e génération en seconde intention. Dans tous les cas, les risques de la contraception et les motifs de consultation en urgence doivent être détaillés (et compris).

*www.has-sante.fr