Un risque fracturaire accru même à DMO normale

«Le surrisque de fracure chez les diabétiques est multifactoriel mais il est essentiellement lié à des anomalies du remodelage osseux et une moins bonne qualité/compétence mécanique de l'os, indépendamment de la densité minérale osseuse (DMO)», résume la Pr Martine Cohen-Solal (CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris).

Moindre qualité osseuse

Plusieurs phénomènes concourent à une moindre qualité osseuse chez le diabétique. Côté métabolique, le diabète est souvent associé à une hypoparathyroïdie et des taux de vitamine D bas, en particulier les taux de vitamine D native. Mais l'ostéopathie diabétique est surtout caractérisée par un dysfonctionnement ostéoblastique. On assiste à une diminution de la prolifération des ostéoblastes et de leurs fonctions.

Ce phénomène serait lié à un défaut en insuline, à l'accumulation des résidus glyqués ou AGE (Advanced Glycosylation End products) et à l'augmentation de la masse adipocytaire intra-osseuse au détriment des ostéoblastes. Au total, la structure osseuse est modifiée quelle que soit sa densité minérale estimée par la DMO, souvent normale, voire même augmentée chez le diabétique de type 2. Par ailleurs les AGE stockés dans l'os cortical et trabéculaire semblent entraîner une hyperminéralisation relative ainsi qu'une augmentation de la dureté et de la résistance mécanique de l'os qui pourrait aussi peser sur le risque fracturaire.

Dépistage inadapté

Chez le diabétique il n'y a pas de relation linéaire entre DMO et risque fracturaire. Et le FRAX (score de risque de fracture à 10 ans) qui ne prend pas en compte le diabète, sous estime le risque chez les diabétiques. Cibler les diabétiques à risque fracturaire reste donc délicat. «En pratique clinique, il faut tenir compte chez le diabétique de la DMO, de l'indice de masse corporelle (IMC), de l'âge, des traitements corticoïdes mais aussi des facteurs de risque spécifiques à savoir l'équilibre du diabète (HbA1c > 8 %), son ancienneté et les complications associées. Sachant qu'on a aussi plus de risque de chutes liées aux troubles visuels, à une neuropathie, à une insuffisance rénale…», explique la Pr Cohen-Solal.

Impact des traitements

Les médicaments antidiabétiques influent-ils ce risque ? Aujourd'hui une seule classe est à proscrire. Ce sont les glitazones, à ce jour plus disponibles en France. Elles augmentent en effet le risque fracturaire. Cet effet secondaire est lié à leur activité PPAR gamma qui favorise la différenciation des cellules mésenchymateuses vers les adipocytes au détriment des ostéoblastes. Un inhibiteur SGLT2, la canaglifozine, est lui aussi associé à une augmentation des fractures périphériques non ostéoporotiques. Toutefois cet effet secondaire n'a pas été retrouvé avec les autres molécules de cette classe.

«Quant à la prise en charge du risque fracturaire des diabétiques, elle repose sur les mêmes thérapeutiques que chez les non diabétiques. Ils ont la même efficacité selon une méta-analyse. Des travaux expérimentaux plaident même un impact positif de ces traitements sur la glycémie qui demande encore à être confirmé», ajoute Martine Cohen-Solal.

D'après l'intervention de la Pr Martine Cohen-Solal. Effets secondaires des ADO