Les essais bien différents de la vraie vie

« Il ne faut pas opposer les données issues des essais cliniques randomisés et celles issues de la vraie vie », a souligné le Pr Kamlesh Khunti (Leicester, Royaume-Uni). Les premières permettent de répondre à la question suivante : « cette molécule peut-elle être efficace ? ». Les secondes à : « cette molécule est-elle efficace en pratique ? », en prenant en compte de nombreux paramètres, tels que l’observance au traitement, la prescription de la molécule par les médecins, les effets rapportés par les patients, la qualité de vie, des facteurs psychosociaux et financiers…

Les populations concernées sont également souvent bien différentes. Elles sont généralement très sélectionnées dans les essais cliniques, excluant de ce fait les sujets de plus de 65 ans, les patients avec comorbidités et autres traitements, tandis que ceux des études dans la vraie vie sont volontiers plus âgés, avec des comorbidités, et plus globalement plus complexes et hétérogènes.

Concrètement, la majorité des patients vus en pratique ne sont pas inclus dans les essais cliniques randomisés. Citant quelques études, le Pr Khunti a ainsi précisé que selon les cas de 3,5 à 36 % seulement des 180 000 patients diabétiques de type 2 inclus dans le registre écossais du diabète auraient été inclus dans les essais Accord, Advance, Proactive, Record et VADT. Pour les essais de sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs de SGLT2, seuls 17 % à 59 % des sujets inclus étaient représentatifs de la population générale diabétique de type 2. Des chiffres de 6 à 47 % pour les études de sécurité cardiovasculaire des agonistes du GLP1.

Mauvaise observance et inertie au premier plan

L’adhésion au traitement représente l’un des premiers facteurs à l’origine du fossé entre les résultats des essais randomisés et ceux observés dans la vraie vie. Le système de santé anglais a récemment rapporté que seuls 64 % des sujets à haut risque cardiovasculaire acceptaient de prendre des statines, avec une observance à 12 mois de 74 %. Pour les agonistes du GLP1, le taux d’observance dans la vraie vie est de 29 % en moyenne, ce qui explique à 75 % la moindre baisse de l’HbA_1c en vie réelle que dans les essais.

L’inertie thérapeutique est un autre facteur rentrant en compte, avec globalement plus d’une année pour passer d’une monothérapie insuffisamment efficace à une bithérapie, un délai qui atteint plus de 3 ans pour le passage à l’insuline.

Quant à l’efficacité des mesures hygiénodiététiques, si elle a pu être montrée dans différentes études interventionnelles, elle est loin d’être confirmée en pratique clinique.

Ainsi, le Pr Khunti plaide pour le recours plus systématique à des essais dits pragmatiques en complément des essais cliniques randomisés, avec un recrutement plus large fait en médecine de ville, des protocoles flexibles, des examens biologiques en structures habituelle et une évaluation en intention de traiter notamment.

D’après la communication du Pr Kamlesh Khunti (Leicester, Royaume-Uni)