Les anticoagulants sont sous-utilisés

SOUVENT, LES sujets âgés ayant une fibrillation atriale (FA) sont traités par aspirine, alors que, tout en exposant à un risque hémorragique similaire, elle est moins efficace que les anticoagulants pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Dans la population âgée, le risque hémorragique ne doit pas être évalué par le score HAS-BLED, pas assez précis, mais par le score HEMMORR2HAGES, qui prend en compte le risque de chute et les troubles cognitifs. « C’est important car il est établi que les patients dits "chuteurs", définis comme ceux faisant plus de deux chutes dans l’année, ont un risque hémorragique multiplié par trois », a souligné le Pr Olivier Hanon. « Il est vrai que les antivitamines K sont plus difficiles à gérer chez les sujets âgés, notamment du fait des interactions médicamenteuses ».

Dans la FA non valvulaire, les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) mettent en avant les nouveaux anticoagulants, qui, tout en étant au moins aussi efficaces que les antivitamines K, exposent à un moindre risque hémorragique et ne nécessitent pas de suivi biologique régulier de l’INR. En revanche, du fait de leur élimination rénale, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommande « d’évaluer la fonction rénale au moins une fois par an ou plus fréquemment dans certaines situations à risque (sujet âgé, interaction médicamenteuse…) ». « Chez les sujets âgés, l’évaluation de la clairance de la créatinine doit impérativement se faire avec la formule de Cockroft, méthode utilisée dans les études RELY, ROCKET, ARISTOTLE et ENGAGE, et non pas avec la formule MDRD, qui peut surestimer la fonction rénale », a insisté le Pr Hanon. La stratégie à adopter en cas de variation de la fonction rénale sous traitement par un de ces nouveaux anticoagulants, en cas de déshydratation par exemple, n’est pas encore complètement déterminée : faut-il arrêter l’anticoagulant, diviser la posologie par deux comme cela se fait aux États-Unis ? L’étude ENGAGE-AF, menée avec l’edoxaban, un nouvel inhibiteur du facteur Xa développé par Daiichi-Sankyo, apportera peut-être une réponse à ces questions. « Enfin, chez les sujets très âgés, au-delà de 80 ans, particulièrement fragiles, la prudence s’impose et il semble licite d’attendre les données sur les nouveaux anticoagulants issues de la vraie vie », a conclu le Pr Hanon.

D’après la communication du Pr Olivier Hanon (hôpital Broca, Paris), lors du symposium « Les nouveaux anticoagulants : que faire au quotidien », organisé avec le soutien des Laboratoires Daiichi-Sankyo.