Prévenir les MTEV

La prévention du risque thrombo-embolique veineux (TEV) chez les patients qui sont traumatisés et immobilisés d’un membre inférieur, ou qui nécessitent d’être hospitalisés dans un secteur de médecine, a fait l’objet d’un travail de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), en collaboration avec la Société française de médecine vasculaire. C’était d’autant plus nécessaire que les dernières recommandations pour la traumatologie dataient de 2008 et qu’il n’y en avait pas eu pour la prévention médicale, alors qu’il s’agit de questions récurrentes aux urgences. Huit experts se sont donc réunis pour répondre à trois questions posées en recourant à la méthodologie Grade. Leurs recommandations seront mises en ligne au cours de l’été sur le site de la SFMU. Quant aux aspects curatifs, ils seront vus avec la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) et le Groupement d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) d’ici quelques mois.

En ambulatoire

La première question portait sur les patients avec un traumatisme d’un membre inférieur qui ne sont pas opérés, qui seront immobilisés en ambulatoire : la prescription d’un anticoagulant en préventif permet-elle chez eux de réduire le nombre d’évènements TEV et la morbimortalité associée ? « Alors que les anciennes recommandations préconisaient une anticoagulation préventive pour tous, jusqu’à la reprise de l’appui plantaire, la nouvelle recommandation, qui s’appuie sur 11 articles majeurs récents, stipule qu’il y a un intérêt à le faire, mais pas de façon systématique. Devront désormais être pris en compte les facteurs de risque liés au traumatisme, à l’immobilisation et au patient », explique la Dr Delphine Douillet (CHU Angers).

La seconde question concernait les modalités de traitement à mettre en place dans cette population. « La recommandation, qui s’appuie sur 13 articles majeurs, ne comprend pas de grande nouveauté. Il est toujours possible d’utiliser le fondaparinux et les HBPM à dose prophylactique. En revanche, il n’y a pas encore assez de preuves pour l’aspirine et les anticoagulants oraux (AOD) dans cette indication », poursuit-elle.

En cas d’hospitalisation

La troisième question portait sur les patients hospitalisés qui ont une affection médicale. À partir de dix articles de littérature et d’avis d’experts, la recommandation est beaucoup plus « patient centré » qu’autrefois (elle était « pathologie centrée »). La décision doit être prise au cas par cas, en fonction du patient dans sa globalité, de ses risques thrombotique et hémorragique, à mettre en balance. « La thromboprophylaxie est indiquée si le patient est à haut risque thrombotique et à faible risque hémorragique. Un algorithme est proposé, qui s’appuie soit sur une évaluation implicite, soit sur divers scores. Par ailleurs, il n’y a pas forcément d’urgence à mettre tout de suite en place la prophylaxie », rappelle le Dr Geoffroy Rousseau (CHU Tours).

Exergue : Il faut mettre en balance les risques thrombotiques et hémorragiques

Entretien avec les Dr Delphine Douillet (CHU Angers) et Geoffroy Rousseau (CHU Tours), membres de la commission des Référentiels de la SFMU