L’AIT, un AVC comme les autres ?

 L’accident ischémique transitoire (AIT) est un déficit neurologique brutal et focal, transitoire (moins d’une heure), ne laissant pas de trace à l’imagerie habituelle. « Il s’agit d’un syndrome de menace à prendre très au sérieux — de 20 à 25 % des accidents vasculaires cérébraux [AVC] sont précédés d’un AIT — mais encore faut-il repérer ceux les plus à risque de récidive. La prise en charge adaptée de ces AIT réduit de 80 % le risque d’AVC à trois mois », souligne le Dr Fabien Brigant, hôpital St Antoine (AP-HP).

Classement du risque

Le score clinique ABCD2 tient compte de l’âge (plus ou moins de 60 ans), de la pression artérielle (normale ou supérieure à 140/90 mmHg), des signes cliniques (trouble du langage, déficit moteur), de la durée (inférieure ou supérieure à 10 minutes) et de l’existence ou non d’un diabète. Un score supérieur à 4 est jugé élevé, avec un risque de survenue d’AVC important.

L’imagerie (IRM, angioscanner, échographie des troncs supra-aortiques, selon ce qui est disponible) faite en urgence doit comprendre le parenchyme et les vaisseaux (troncs supra-aortiques et polygone de Willis). On retrouve une sténose et/ou une occlusion dans un AIT sur sept et dans ce cas, un patient sur trois fera un AVC dans les trois prochains mois : le risque est donc très majoré.

Prise en charge selon l’étiologie

La présence d’une fibrillation atriale (Acfa) étant un facteur de risque majeur de récidive d’AVC, un ECG est systématiquement réalisé. Si elle est présente, une prescription d’anticoagulant est préconisée : principalement des anticoagulants oraux non antivitamine K d’action directe (AOD), car ils réduisent le risque hémorragique et sont plus aisés d’utilisation. Leur prescription doit être différée de 48 heures en présence de petits signes hémorragiques au scanner.

La chirurgie peut être proposée, idéalement dans les 15 jours, face à une sténose de plus de 70 % d’un vaisseau supra-aortique. Plus le délai est court, moins il y a de risque de récidive. Devant une sténose de plus de 50 %, le risque de récidive à trois mois est de 20 %.

Les antiagrégants sont intéressants pour tous les autres malades : plusieurs études ont montré l’efficacité de l’aspirine associée au clopidogrel pour les AIT à fort risque de récidive (score ABCD2 ≥ 4) ou pour les accidents ischémiques mineurs avec un score de déficit Nihss < 3. La bi-anti-agrégation pendant trois semaines réduit alors le risque d’AVC à trois mois de 20 %, sans augmentation du risque hémorragique. Au terme des trois semaines, le relais est pris par un antiagrégant seul au long cours.

Entretien avec le Dr Fabien Brigant, hôpital St Antoine (AP-HP)