Les messages clés des recommandations

« Parmi les 154 préconisations de la task force de 17 membres, 31 % sont de classe I et 49 % de classe IIa, a souligné en préambule le Pr Paulus Kirchhof. Elles mettent l'accent sur l'importance d'une prise en charge coordonnée des patients et sur la nécessité d'un meilleur dépistage ».

Comme l'a bien rappelé la Pr Barbara Casadei, la FA est fréquente et sa prévalence augmente avec l'âge. Elle est souvent silencieuse, en particulier chez les sujets âgés et est associée à un risque accru d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral (AVC) et d'insuffisance cardiaque. De 10 à 40 % des patients sont hospitalisés chaque année et la mortalité de toute cause est multipliée par deux chez les femmes et par 1,5 chez les hommes ayant une FA. En pratique, il s'agit le plus souvent de patients âgés, avec des comorbidités et à haut risque d'événement cardiovasculaire.

Les experts préconisent ainsi de rechercher systématiquement une FA chez tous les sujets de plus de 65 ans, par la mesure du pouls (suivi d'un enregistrement électrocardiographique) ou d'un ECG. Le dépistage concerne bien sûr les patients victimes d'un accident ischémique transitoire ou d'un AVC, chez lesquels la recherche d'une FA se fonde sur un ECG suivi si besoin d'un enregistrement continu d'au moins 72 heures, et les patients porteurs d'un pace-maker ou d'un défibrillateur implantable.

Une cause sous-jacente favorisant la FA doit être recherchée chez tous les patients, notamment hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, atteinte valvulaire, diabète, dysthyroïdie, insuffisance rénale ou encore bronchopneumopathie chronique obstructive. En particulier, il est préconisé d'évaluer de façon systématique la fonction rénale par un dosage de la créatinine sérique ou la mesure de la clairance de la créatinine et de rechercher à l'interrogatoire des signes évocateurs d'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

Ces recommandations distinguent cinq volets de la gestion de la FA. Celui de la phase aiguë, où l'objectif est de contrôler le rythme cardiaque en faisant notamment appel aux bêtabloquants ou à la cardioversion. La prise en charge des facteurs favorisants (traitement des maladies sous-jacentes et modifications de l'hygiène de vie), l'évaluation du risque d'AVC, le contrôle du rythme et celui des symptômes.

« L'implication des patients est essentielle », a insisté Barbara Casadei. Ils doivent bénéficier d'une information personnalisée et d'une éducation leur permettant de pouvoir gérer au moins en partie le trouble. Chez les patients en surpoids ou obèse, la perte de poids est un objectif important, car elle est associée de façon indépendante à l'absence de FA à long terme. 

Une prise en charge intégrée des patients, fondée sur leur implication et le recours à une équipe pluridisciplinaire incluant les médecins traitants, est susceptible d'améliorer la qualité du dépistage des maladies sous-jacentes, et d'élargir le recours à l'anticoagulation et aux traitements du contrôle du rythme.

Une anticoagulation orale doit en effet être envisagée chez tous les patients, sauf s'ils sont à risque faible selon le score CHA2DS2-VASc ou s'ils présentent une contre-indication à ce traitement. Les facteurs de risque hémorragique modifiables comme une HTA, une anémie ou une consommation excessive d'alcool doivent être corrigés.

Les experts rappellent également que la décision d'interrompre de façon permanente le traitement anticoagulant ne doit être prise que par une équipe pluridisciplinaire et que les anti-agrégants plaquettaires ne doivent pas être prescrits pour prévenir les AVC chez les patients en FA.

D'après les communications des Prs Paulus Kirchhof, Royaume-Uni et Barbara Casadei, Royaume-Uni.
(1) 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTSDOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210