La Bourgogne montre l'exemple

Chute, dénutrition, dépression, iatrogénie : le programme Personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA) a identifié 4 éléments principaux menant à la perte d'autonomie chez une personne âgée.

Fondé sur l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013 et s’inscrivant dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé, le PAERPA comprend un ensemble de dispositifs permettant de mettre en œuvre un parcours de santé fluide et identifié pour les personnes âgées de plus de 75 ans. Un des objectifs majeurs du PAERPA étant d'éviter le recours à l'hospitalisation lorsqu'elle n'est pas justifiée. Actuellement, neuf régions françaises pilotes testent ce programme, dont la Bourgogne.

Dans cette région, la Maison de Santé de Saint-Amand-en-Puisaye, participe à l'expérimentation du PAERPA depuis mars 2015. « Cette maison de santé pluriprofessionnelle rassemble 3 généralistes et une future associée, un dentiste, une psychologue, un podologue, trois infirmières libérales, un kinésithérapeute, une diététicienne, une sage-femme, une orthophoniste neuropsychologue, une ostéopathe et une association d’aide à domicile. La richesse de notre équipe nous permet d’être réactifs dès lors que nous dépistons une fragilité chez la personne âgée. Cette culture de la coordination permet de limiter les passages évitables aux urgences de l'hôpital, mais aussi, de débloquer rapidement des aides à domicile », souligne le Dr Michel Serin, médecin généraliste, responsable de la maison de santé de Saint-Amand-en-Puisaye.

Une prise en charge personnalisée

La maison de santé met, ainsi, en œuvre le premier dispositif du PAERPA : la coordination clinique de proximité (CCP) qui vise à améliorer la coordination des acteurs de soin de premier recours. Elle réalise, dans ce cadre, un Plan personnalisé de santé (PPS) pour chaque patient repéré. Un professionnel désigné par la CCP suit la mise en place des actions choisies selon les priorités de la personne âgée. « Le Groupement Interprofessionnel de santé et de l’autonomie du pays de Bourgogne Nivernaise (GISAPBN) assure, par ailleurs, la coordination territoriale d'appui (CTA). Ce deuxième dispositif du PAERPA, offre aux professionnels de santé un appui pour mobiliser des ressources médico-sociales, médicales (évaluations gérontologiques) ou autres (réseau Emeraude, MAIA…) face aux patients dont la situation est complexe (isolement, dépression, handicap…). Le remplissage en ligne du PPS – récemment possible grâce à un système informatique dédié — facilite la mise en place de la CTA », note le Dr Serin.

Risque de iagrogénie majeur

Autre dispositif du PAERPA : les mesures d'amélioration du lien ville-hôpital. Un certain nombre d'hospitalisations et de réhospitalisations pourraient, en effet, être évitées en prévenant les facteurs de risque de perte d'autonomie. Dans ce cadre, une évaluation menée au sein de la maison de santé de Saint-Amand-en-Puisaye vient, notamment, d'être généralisée au sein du territoire PAERPA. Il s'agit de la visite d'une infirmière libérale chez la personne âgée, dans les 24 à 48 heures suivant sa sortie d'hôpital pour optimiser sa prise médicamenteuse. « Il existe, certes, déjà, la conciliation médicamenteuse hôpital/domicile qui débouche notamment sur une ordonnance de ville listant tous les médicaments du patient. Mais, dans les faits, la personne âgée fragile qui sort de l’hôpital se retrouve, seule, chez elle avec les ordonnances et les "restes" de médicaments anciens entraînant un risque de iatrogénie majeur. La visite de l'infirmière libérale à domicile est donc très utile : elle permet de clarifier les médicaments à prendre. Mais aussi, d’apprécier les capacités d'observance du patient et de repérer les risques de chute et de dénutrition pouvant engendrer une réhospitalisation », conclut le Dr Serin.