Syndrome génito-urinaire : jamais trop tard pour traiter

La terminologie de syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) utilisée depuis 2014 a permis d’élargir la notion de vulvo-vaginite atrophique (VVA) pour prendre en compte, au-delà de la sécheresse vaginale, des symptômes urinaires – urgenturie, prolapsus, cystites à répétition – et des troubles sexuels liés à la dyspareunie.

Mal connue, la prévalence de la SGUM serait officiellement de 27 % chez les femmes ménopausées, mais pourrait atteindre en réalité 50 à 70 %. Cette sous-estimation est liée au fait que les femmes évoquent très rarement ces « désagréments » considérés comme une conséquence du vieillissement, et que les médecins ne posent généralement pas la question.

On dispose pourtant maintenant de traitements par voie locale d’une certaine efficacité. Ils devraient être initiés dès l’apparition des troubles, généralement dans l’année qui suit la ménopause, car ils se majorent dans le temps. Pour autant, même des années après, il n’est jamais trop tard pour en faire bénéficier les femmes qui souffrent de symptômes. 

Efficacité au niveau vulvo-vaginal

Le THM par voie générale est efficace dans 2/3 des cas sur les manifestations vulvo-vaginales, mais pas sur la symptomatologie urinaire ; il pourrait même être défavorable vis-à-vis de l’impériosité mictionnelle et n’a de toute façon pas d’indication dans le traitement du SGUM isolé.

En première intention, on propose un traitement de fond par des topiques hydratants, éventuellement associés à des lubrifiants à la demande pour améliorer ponctuellement la dyspareunie. Les traitements hydratants contiennent divers composants, mais on ne dispose pas d’études les comparant directement. Ils sont prescrits quotidiennement pendant trois semaines, puis à deux ou trois reprises hebdomadaires. En cas d’échec après un mois, on propose alors – en l’absence de contre-indication – un traitement local hormonal. Celui-ci pouvant provoquer des irritations sur des muqueuses atrophiques lésées, il est préférable de débuter par un topique hydratant.

Ces topiques contiennent des œstrogènes à faible dose ; il s’agit en France de l’œstriol pour les capsules, ovules, crèmes, gel avec applicateur, de l’œstradiol pour l’anneau vaginal. Ils peuvent être utilisés sans crainte chez une femme qui serait déjà sous THM pour un autre motif, et garde des symptômes liés au SGUM. « Il existe trois freins principaux à la prescription de ces topiques hormonaux : le manque d’efficacité dans 1/3 des cas, les effets indésirables à type de suintements ou de pertes vaginales, et surtout la crainte d’un passage systémique et de risque de cancer du sein. Le passage systémique est cependant faible et observé principalement les quinze premiers jours du traitement, le temps que les muqueuses se régénèrent », explique le Pr Claude Hocké (service de gynécologie-obstétrique, CHU de Bordeaux).

Innovation laser

Généralement, les troubles récidivent à l’arrêt du traitement ce qui justifie un traitement d’entretien, mais les désagréments et les contraintes du traitement local font que la compliance est mauvaise. Après arrêt du traitement, il peut être repris si les symptômes réapparaissent.

En cas d’échec, des traitements ou si l’hormonothérapie locale ne suffit pas ou est contre-indiquée, on commence à utiliser depuis deux à trois ans le laser Yag ou CO2 au niveau du vagin ou de la vulve, avec trois séances permettant d’améliorer les symptômes pendant six à douze mois.