La prise en charge à long terme se dessine

Le Covid-19 à l’heure de l’après

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Publié le 09/10/2020

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Les patients atteints de formes sévères de Covid-19 souffrent de lésions pulmonaires et cardiaques à long terme qui peuvent cependant s’améliorer avec le temps, surtout si une rééducation précoce est mise en place.

Les scanners à distance ont révélé des lésions qui n’avaient pas été identifiées par les tests de la fonction pulmonaire
Crédit photo : phanie

Les patients Covid + hospitalisés ou référés à l’hôpital universitaire d’Innsbruck (Autriche) ont été inclus dans une étude observationnelle, avec un suivi systématique à 6, 12 et 24 semaines après leur sortie de l’hôpital, avec des examens cliniques, biologiques, des tests de la fonction pulmonaire, des tomodensitométries et des échocardiogrammes (1).

Les premiers résultats, présentés au congrès, portent sur 86 patients, d’âge moyen 61 ans, des hommes pour 65 %. Près de la moitié était des fumeurs ou ex-fumeurs.

65 % des patients hospitalisés étaient en surpoids ou obèses. 21 % ont été dans une unité de soins intensifs et 19 % ont eu une ventilation mécanique invasive ; la durée moyenne de séjour à l’hôpital était de 13 jours.

Une insuffisance pulmonaire persistante

À la première visite, à six semaines, plus de la moitié des patients (65 %) présentaient au moins un symptôme persistant : principalement une dyspnée (47 %) d’intensité modérée, et pour la plupart et une toux (15 %).

Les scanners montraient encore des lésions pulmonaires chez 88 % des patients et 23 % avaient un Volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) inférieur à 80 % de la normale.

À 12 semaines, les symptômes étaient considérablement réduits, notamment la dyspnée qui n’était plus présente que chez 39 % des patients. Cependant, 15 % des patients toussaient encore. Les lésions pulmonaires étaient réduites de 56 % et 19 % avaient encore des scores insuffisants aux tests respiratoires.

Les scanners montrent aussi que le score de gravité de la lésion pulmonaire globale passe de huit points à six semaines à quatre points à douze semaines.

Les évaluations à 24 semaines n’étaient pas encore disponibles lors de la présentation.

Ainsi, la plupart des patients qui sortent de l’hôpital souffrent toujours d’insuffisance pulmonaire mais elle a tendance à se réduire avec le temps, suggérant qu’il existe un mécanisme de réparation pulmonaire.

Une dysfonction diastolique qui s’améliore

À l’échographie cardiaque de six semaines, 58,5 % des patients ont présenté un dysfonctionnement ventriculaire gauche. Les indicateurs biologiques de lésion cardiaque, de coagulation et d’inflammation étaient tous significativement élevés.

Selon la Dr Sabina Sahanic (Innsbruck), qui présentait l’étude, la dysfonction diastolique n’est pas considérée comme spécifique au Covid-19. C’est un signe général de gravité de la maladie. Ce dysfonctionnement tend également à s’améliorer avec le temps.

Globalement ces résultats démontrent l’importance des soins de suivi chez les patients atteints d’une infection sévère au Covid-19. Les scanners ont révélé des lésions pulmonaires qui n’avaient pas été identifiées par les tests de la fonction pulmonaire. Des analyses supplémentaires sont attendues.

Une indispensable rééducation précoce

La rééducation pulmonaire occupe une place essentielle dans l’après Covid-19.

Une étude menée par le Dr Yara Al Chikhanie (Grenoble) montre que plus tôt les patients Covid-19 commencent leur rééducation pulmonaire après l’arrêt de la ventilation, meilleure et plus rapide est leur récupération (2).

Les patients atteints de Covid-19 sévère peuvent en effet passer des semaines en soins intensifs sous ventilation. L’absence de mobilité, l’infection et l’inflammation entraînent une perte musculaire sévère. Les muscles respiratoires sont également affectés. La rééducation pulmonaire, qui comporte des exercices physiques et des conseils sur la gestion des symptômes (dyspnée, stress post-traumatique…) est essentielle pour favoriser la récupération.

19 patients qui avaient passé en moyenne trois semaines en réanimation et deux semaines à l’hôpital, avant d’être transférés à la clinique Dieulefit Santé à Grenoble pour une rééducation pulmonaire, ont été évalués à l’aide du test de marche de six minutes (2). La plupart ne pouvaient toujours pas marcher à leur arrivée et ont passé en moyenne trois semaines en rééducation. Au début, ils étaient capables de marcher en moyenne 16 % de la distance qu’ils auraient dû pouvoir parcourir dans des conditions normales. Après trois semaines de rééducation pulmonaire, cette distance est passée à une moyenne de 43 %, un gain significatif mais toujours un handicap grave.

Le résultat le plus important est que les patients admis en rééducation pulmonaire peu de temps après avoir quitté les soins intensifs progressent plus rapidement que ceux qui ont passé une plus longue période à l’hôpital où ils sont restés inactifs. Plus tôt la réadaptation a commencé et plus longtemps elle a duré, plus l’amélioration des capacités de marche et de respiration et de gain musculaire a été rapide et meilleure.

La durée moyenne de trois semaines n’a pas suffi à leur guérison complète. La rééducation doit ainsi être débutée à l’hôpital même, si possible dès que les patients en sont physiquement capables avec des programmes adaptés à chacun.

(1) Sahanic S et al. Persisting pulmonary impairment following severe SARS-Cov-2 infection, preliminary results from the CoviLD study. Abstract OA4143

(2) Al Chikhanie Y et al. The weekly recovery of physical capacities in Covid-19 patients during post-extubation pulmonary rehabilitation. Abstract PA938

Dr Christine Fallet

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