Bien identifier les composantes de l’asthme infantile

La Société pédiatrique de pneumologie et d’allergologie (SP2A) a finalisé cette année des recommandations pour la prise en charge de l’asthme chez les enfants de 6 à 12 ans, publiées dans la Revue des maladies respiratoires, à travers six chapitres principaux (1).

Un diagnostic positif et différentiel

L’asthme est une maladie respiratoire chronique marquée par une inflammation des voies aériennes, se manifestant par des symptômes variables tels que sifflements, toux, oppression thoracique et dyspnée, souvent aggravés par l’exercice, les allergènes ou les infections respiratoires. Pour poser le diagnostic, il est donc recommandé, devant un tableau clinique évocateur, de réaliser des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), notamment une spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs, parfois complétée par la mesure de la fraction exhalée du NO (FeNO) ou des volumes pulmonaires, voire par un test à la méthacholine en cas de doute (fig. 1).

Il est également recommandé de réaliser une radiographie thoracique, afin d’éliminer les diagnostics différentiels, et de rechercher une sensibilisation aux pneumallergènes par tests cutanés allergologiques (prick-tests) et/ou IgE spécifiques, chez tous les patients asthmatiques d’âge scolaire. Plusieurs comorbidités doivent être recherchées, notamment pour les cas d’asthme difficile à traiter ou sévère, telles que l’obésité, les allergies alimentaires, la rhinite allergique, les troubles anxieux et dépressifs et les troubles fonctionnels respiratoires.

Une histoire naturelle variable

L’asthme chez l’enfant peut suivre différentes trajectoires au fil du temps : il peut s’atténuer à l’adolescence ou persister, voire rechuter à l’âge adulte. L’histoire naturelle de l’asthme est influencée par des facteurs génétiques, environnementaux (comme l’exposition à la fumée de tabac ou à des polluants), ainsi que par des comorbidités (telles que l’allergie ou l’obésité).

Sévérité et facteurs de contrôle

La sévérité initiale de l’asthme, avant la mise en place d’un traitement, est évaluée par la fréquence des symptômes dans les trois derniers mois, le nombre de crises graves dans l’année précédente, la fonction respiratoire, la limitation des activités et la présence d’antécédents à risque (hospitalisation en unité de soins intensifs en particulier). Initialement, l’asthme est intermittent ou persistant. Cette classification permet de débuter un palier de traitement adapté.

Des critères ont été établis pour classer l’asthme en fonction de son degré de contrôle, qui doit être évalué à chaque consultation (lire encadré).

L’objectif est d’obtenir un bon contrôle des symptômes avec le traitement minimal nécessaire. L’observance doit être évaluée à chaque consultation, ainsi que l’adaptation et l’utilisation correcte du dispositif d’inhalation.

Lors de la première consultation et en cas d’asthme non contrôlé, il est recommandé de rechercher des sensibilisations et expositions allergéniques environnementales, de vérifier l’exposition à la fumée de cigarette et à la pollution.

Une prise en charge par paliers

La prise en charge de l’asthme chez l’enfant suit une approche par paliers, selon la sévérité (fig. 2) : du palier 1 (asthme intermittent) au palier 5 (asthme difficile à traiter et asthme sévère). Lorsque l’asthme est contrôlé, il est recommandé de mettre en place une décroissance thérapeutique, afin de rechercher la dose minimale de traitements, en particulier pour les corticostéroïdes inhalés (CSI).

Les enfants asthmatiques doivent être à jour de leurs vaccinations, y compris antigrippale, recommandée avant chaque saison hivernale, et antipneumococcique. L’immunothérapie allergénique (ITA) aux acariens ou aux pollens de graminées peut s’envisager dès 5 ans chez les asthmatiques allergiques au moins partiellement contrôlés. L’asthme non contrôlé est une contre-indication absolue à la mise en place d’une ITA.

La prise en charge des comorbidités est importante : encourager la perte de poids chez les patients obèses ; prescrire un stylo auto-injecteur d’adrénaline en cas d’asthme avec allergie alimentaire IgE-médiée devant le risque de réaction allergique très sévère, voire létale ; prendre en charge la rhinite allergique, les troubles anxieux, anxiodépressifs et les troubles fonctionnels respiratoires ; recommander l’activité physique à tous les enfants asthmatiques.

Au total, tout enfant asthmatique doit avoir : un plan d’action personnalisé décrivant au minimum les symptômes de crise, les traitements de secours, et les modalités de recours à un avis médical ; un projet d’accueil individualisé (voir modèle SP2A/éducation nationale) ; des séances d’éducation thérapeutique, surtout en cas de difficultés d’observance, de compréhension ou de prise en charge et/ou chez les patients ayant un asthme difficile à traiter.

De l’asthme difficile à traiter à l’asthme sévère

Chez certains enfants, l’asthme reste difficile à contrôler malgré un traitement optimisé, incluant des doses élevées de CSI et l’ajout de BDLA +/- de tiotropium. L’évaluation initiale de ces enfants doit exclure un diagnostic différentiel, rechercher des comorbidités et/ou des facteurs de risque ou aggravants de l’asthme (fig. 3).

La caractérisation du phénotype de l’asthme sévère est recommandée afin d’optimiser la prise en charge et prédire la réponse aux traitements, notamment par biothérapies ciblées : anti-IgE (omalizumab), anti-IL-5 (mepolizumab), anti IL-4 récepteur et IL-13 récepteur (dupilumab) ; ou azithromycine à doses anti-inflammatoires.

Prise en charge de la crise

Il est recommandé d’utiliser le terme de « crise d’asthme » plutôt « qu’exacerbation », pour une meilleure compréhension par tous les intervenants. La crise d’asthme est une modification clinique dont les symptômes sont une dyspnée habituellement expiratoire, d’apparition brutale ou progressive, variable dans le temps et dans son intensité, s’accompagnant d’une obstruction bronchique réversible, soit spontanément, soit après intervention thérapeutique. Les symptômes associés sont les sibilants et la toux. Les recommandations pour la gestion des crises d’asthme aiguës chez l’enfant au domicile/cabinet du médecin et à l’hôpital, ont été établies avec un objectif de simplification (fig. 4).

(1) Recommandations de la SP2A (Société Pédiatrique de Pneumologie et d’Allergologie) pour la prise en charge de l’asthme de l’enfant de 6 à 12 ans. Revue des Maladies Respiratoires. sept 2024;41(1)