Les objectifs thérapeutiques recommandés par la Société européenne de cardiologie (ESC) et la Société européenne d’athérosclérose (EAS) pour le LDL-cholestérol chez les patients à risque cardiovasculaire très élevé (maladie cardiovasculaires documentée, diabète de type 2, diabète de type 1 avec retentissement sur les organes cibles, maladie rénale chronique modérée à sévère, un seul de ces critères suffisant) sont un taux de LDL-c inférieur à 1,8 mol/L (< 70 mg/dL) et/ou une réduction de 50 % de ce taux, lorsque le niveau cible ne peut pas être atteint, ce à quoi il faut ajouter un taux d’apo B inférieur à 80 mg/dL. Quant aux patients à haut risque, leur LDL-c doit être inférieur à 100 mg/dL et l’apo B inférieur à 100 mg/dL.
Le traitement préconisé en première intention est une statine, jusqu’à la dose recommandée la plus élevée ou la dose tolérée la plus élevée, pour atteindre le taux cible. En cas d’hypertriglycéridémie, ce sont les fibrates qui sont recommandés en première intention.
Pontage ou angioplastie.
D’autres recommandations, rédigées conjointement par l’ESC et la Société européenne de chirurgie cardiothoracique (1,2), concernent la revascularisation myocardique. Elles insistent sur la nécessité de décisions collégiales au sein de la « Heart team », en particulier pour les patients diabétiques.
Elles font le point aussi bien sur le traitement médical anti ischémique que sur l’angioplastie et le pontage. Dans le cadre d’un angor stable, la plupart des méta-analyses de ces dernières années ne montrent pas le bénéfice de l’angioplastie sur le traitement médical, en termes de mortalité ; en outre, l’angioplastie est associée à plus de complications ischémiques péri procédurales et elle est souvent l’objet de reconductions de gestes au cours de la vie du patient.
Par ailleurs, l’étude SYNTAX (3), comme l’étude BARI2D (4), ont montré le bénéfice en faveur du pontage par rapport à l’angioplastie lorsque les lésions coronariennes sont complexes et multiples (lire aussi ci-dessous). Or le diabétique présente généralement des lésions coronaires diffuses, sévères et complexes. Son risque de morbimortalité cardiovasculaire est plus élevé que chez le non diabétique. Le pontage est donc plus souvent sélectionné que l’angioplastie. Les recommandations insistent du reste sur le réel bénéfice du pontage dans certaines situations : les sténoses du tronc commun, les sténoses multiples des trois réseaux coronaires. Toutefois en cas d’angioplastie, les stents actifs sont recommandés comme chez le non diabétique.
Risque thrombotique.
En cas de syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST, les recommandations proposent d’établir le score de risque GRACE, un de ceux les plus utilisés actuellement, qui comporte un certain nombre de paramètres cliniques et contribue à guider la stratégie thérapeutique des cardiologues. Autre score à prendre en considération, le score de saignement, issu du registre américain CRUSADE, qui montre que les diabétiques sont plus à risque de saignement que les non diabétiques quand ils sont traités avec les antithrombotiques modernes.
Quoi qu’il en soit, en cas de SCA, un traitement antithrombotique est indiqué chez le diabétique comme chez le non diabétique, la fonction rénale doit être surveillée, et une stratégie invasive précoce sera mise en route, car le diabète met d’emblée le malade dans une catégorie à risque élevé. Ainsi, l’ESC recommande la recherche d’un diabète chez tous ces patients en phase aigue.
Communication du Pr Michel Komajda (Paris)
(1) European Heart Journal 2011;32:1769-1818
(2) European Heart Journal 2010;31:2501-55
(3) Kappetein P. Optimal revascularisation strategy in patients with three-vessel disease and/or left main disease: the 3-year outcomes of the SYNTAX trial. 12 septembre 2010, 24e congrès de l’European Association for Cardiotheoracic Surgery (Genève)
(4) The BARI 2D study group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360:2503-15.
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