Prise en charge du diabétique coronarien

Des questions en débat

Publié le 26/03/2012

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Un certain nombre d’arguments plaident en faveur de l’hypothèse considérant l’hyperglycémie comme un facteur de risque cardiovasculaire. Les complications cardiovasculaires sont en effet devenues la première cause de décès des patients diabétiques, puisqu’elles sont responsables de plus de 50 % de la mortalité chez les diabétiques de type 2, comme l’ont montré SM Haffner et coll. (1). L’élévation de la glycémie est ainsi associée à l’incidence des complications cardiovasculaires chez les diabétiques, ce qu’a montré l’étude UKPDS 35, qui a confirmé la relation entre le taux d’hémoglobine glyquée et les événements cardio-vasculaires (2). Réciproquement, de nombreuses études ont montré que la correction des hyperglycémies est associée à une réduction des événements cardiovasculaires. L’ensemble de ces données plaide en faveur de l’hypothèse selon laquelle le diabète serait un équivalent de maladie coronaire. Toutefois, ce point reste controversé, en raison des anomalies du métabolisme lipidique, alimentées par la surcharge pondérale, ce qui conduit à discuter l’adjonction d’insuline au traitement antidiabétique en cas d’hyperinsulinémie endogène (3).

Sur le plan thérapeutique, l’élément principal est constitué par les résultats de l’étude UKPDS qui a mis en évidence une réduction de 25 % du risque de survenue ou d’évolution des complications microvasculaires, notamment rétiniennes et rénales, en cas de contrôle glycémique intensif initié précocement, moins de deux ans après le diagnostic de la maladie (4).

De plus, l’intervention intensive initiale a permis une réduction de 15 % du risque d’infarctus du myocarde et de 13 % de la mortalité totale (5). L’ensemble de ces éléments plaide en faveur des concepts de « mémoire glycémique », qui s’applique donc au diabète de type 2, et d’objectifs glycémiques ambitieux, impératifs dès la phase initiale de la maladie, pour réduire les complications microvasculaires et optimiser les bénéfices macrovasculaires.

L’amélioration de l’observance est enfin un élément essentiel, le clinicien devant prendre en considération les émotions négatives, les styles adaptatifs du patient, sa représentation de la maladie et sa perception de la menace. L’éducation thérapeutique est une condition nécessaire à l’atteinte des objectifs thérapeutique (6). Elle ne se réduit à une information sur la maladie et son traitement, ni à un apprentissage technique ou à un accompagnement psychologique. Elle ne vise enfin pas à transformer le malade en médecin mais à « le rendre partenaire des décisions qui le concernent et acteur de changements de comportements favorables à sa santé ».

(1) Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339(4):229–34

(2) Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405–412

(3) Unger RH. Reinventing type 2 diabetes: pathogenesis, treatment, and prevention. JAMA. 2008;299(10):1185–1187

(4) Turner R, Holman R, Cull C, et al. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet. 1998;352(9131):837–853.

(5) Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577–1589.

(6) Grimaldi A, Traynard PY. Qu’est-ce que l’éducation thérapeutique du patient diabétique? STV. 2007;19(7):380–383.

Pierre Constant