Stratégies chirurgicales

Identifier les objectifs du soin

Publié le 09/02/2015

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Crédit photo : PHANIE

L’escarre représente la plaie chronique la plus fréquente de la personne âgée, avec un pic de fréquence entre 76 et 84 ans. La moitié survient après 80 ans. Dans cette population, l’escarre s’inscrit le plus souvent dans un contexte de dépendance et de comorbidités multiples, notamment vasculaires. L’ensemble de ces facteurs est souvent source de complications, ischémiques ou infectieuses, dont les stratégies thérapeutiques peuvent inclure la chirurgie.

Toute la difficulté est d’identifier l’objectif du soin dans cette population, à savoir soit curatif soit de confort. Dans les deux cas, la stratégie chirurgicale peut être indiquée, dans le but d’aider à la détersion des tissus nécrotiques par exemple. Le chirurgien peut intervenir pour réaliser un prélèvement osseux afin de diagnostiquer et traiter une complication infectieuse de l’escarre à type d’ostéite. L’intervention peut également être nécessaire pour le traitement d’une escarre du talon dans un contexte d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère mais revascularisable.

Dans d’autres cas, c’est l’amputation d’un membre qui s’impose. « Les risques sont évalués au cas par cas. Il faut bien sûr tenir compte des souhaits du patient. En général, la chirurgie n’est pas adaptée en cas de comorbidité sévère (cardiaque, démence…) et en cas de dépendance totale », a expliqué la Dr Nathalie Salles (Bordeaux). En revanche, en l’absence de comorbidités sévères et si la reprise d’autonomie est possible, une chirurgie peut être pratiquée, quel que soit l’âge du patient.

Ulcères veineux : éveinage et greffe

Dans la prise en charge de l’ulcère de jambe veineux (UJV), il faut distinguer la chirurgie de l’insuffisance veineuse de l’UJV lui-même. La chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle en association à la compression est recommandée chez les patients ayant un ulcère ouvert ou cicatrisé, en cas de reflux superficiel objectivé à l’écho-Doppler, sans obstruction, ni reflux des veines profondes, et ayant un indice de pression systolique (IPS)› 0,8. Pour un IPS ‹ 0,8, la préservation du capital veineux doit être prise en compte. En cas d’atteinte sévère du réseau profond, soit par reflux veineux axial total soit par syndrome obstructif, la chirurgie du réseau superficiel n’est pas recommandée.

De plus en plus d’études suggèrent que la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle pourrait être utile à la cicatrisation en cas d’UJV rebelles au traitement médical maximal, c’est-à-dire une compression de haut niveau appliquée plusieurs mois.

En cas d’UJ artériels, une revascularisation est envisagée systématiquement en urgence en cas d’ischémie critique. La greffe cutanée est également une chirurgie de l’ulcère, qu’il soit artériel ou veineux. Elle est largement pratiquée pour les ulcères artériels après revascularisation et pour les angiodermites nécrotiques.

D’après les communications des Drs Nathalie Salles (Bordeaux) et Patricia Senet (Paris)