Anévrismes de l’aorte abdominale : la chirurgie mini-invasive pour la majorité des patients

Au 10^e rang des causes de décès de l’homme de plus de 55 ans, l’AAA est défini par une perte de parallélisme des bords aortiques, le diamètre de l’anévrisme étant supérieur de plus de 50 % au diamètre attendu ou supérieur à 3 cm. Sa prévalence est de 2 à 6 % après 65 ans et ses facteurs de risque dominés par le tabagisme (risque relatif de 5,1), les antécédents familiaux (1,9) et des facteurs de risque d’athérosclérose.

L’examen de dépistage et de confirmation diagnostique est l’échographie-doppler, réalisée par un médecin angéiologue ou vasculaire. Recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS), le dépistage « ciblé-opportuniste-unique » peut être proposé (une seule fois donc) aux hommes entre 65 et 75 ans, en cas de tabagisme chronique actuel (une cigarette/jour suffit) ou ancien (avoir arrêté de fumer depuis moins de 20 ans, quel que soit le nombre des cigarettes), soit à 70 % des hommes de cette classe d’âge ! Il est conseillé aussi aux hommes entre 50 et 74 ans, ainsi qu’aux femmes de plus de 65 ans, en cas d’antécédents familiaux.

Plaidoyer pour l’échographie

La prise en charge est double, qui doit s’attacher à l’anévrisme et sa progression (sur l’échographie toujours) d’une part, aux comorbidités d’autre part, en particulier les facteurs de risque partagés par l’athérosclérose et l’AAA. L’objectif est ici d’améliorer l’espérance de vie du patient et de réduire le risque opératoire…

C’est au chirurgien vasculaire d’apprécier l’indication opératoire, pesée sur la balance entre le risque de rupture et le risque de l’intervention. Le facteur principal de rupture est le diamètre de l’anévrisme, le risque pour les AAA de 5 cm par exemple étant mesuré à 3 % à un an et 20 % à 5 ans. La mortalité en cas de rupture est de 80 %.

L’intervention est donc envisagée pour un diamètre anévrismal de plus de 50 mm et une vitesse de croissance supérieure à 10 mm par an, la vitesse de croissance étant accélérée par un tabagisme actuel, une HTA ou un thrombus endo-sacculaire. Le risque de rupture est aussi plus élevé si l’AAA est plus asymétrique, soufflé, ou en cas d’antécédents familiaux d’AAA.

Des suites opératoires simples

Quant au risque opératoire, il est qualifié de rédhibitoire, élevé ou normal sur l’absence ou la présence d’un ou plusieurs facteurs de risque opératoires, âge au-delà de 80 ans, coronaropathie, insuffisance respiratoire chronique, etc.

Enfin, le choix de la technique dépend de la morphologie de l’AAA, des préférences du patient et de l’expérience du chirurgien. En pratique, la technique de référence reste la chirurgie ouverte (CO) pour une mise à plat du sac anévrismal avec interposition prothétique, au prix d’un certain traumatisme opératoire (voie d’abord, risques vasculaires inhérents au clampage aortique, pertes de sang).

« Lorsqu’une intervention préventive est indiquée, les patients l’acceptent plus facilement si les techniques sont peu invasives », constate le Dr Marc Coggia, service de chirurgie vasculaire à l’Hôpital Ambroise Paré (Boulogne). Les endoprothèses aortiques (EPA) et la chirurgie aortique sous cœlioscopie (CAC), deux techniques mini-invasives, permettent de traiter 90 % des malades. La première, dont les suites immédiates sont plus simples qu’avec la CO, est réservée à certaines morphologies d’AAA. Autre limite, les endofuites qui exposent à la persistance ou à la récidive de l’AAA. Avec la seconde, le principe est le même qu’en CO, mais sans l’ouverture et ses inconvénients. « Les réinterventions sont exceptionnelles et la qualité de vie paraît supérieure, conclut-il ; toutefois, encore peu de centres experts la pratiquent ».