Dans le domaine de la physiopathologie, les neuropathies des petites fibres sont de découverte récente. Elles concernent volontiers l’homme âgé, l’examen clinique et l’électromyogramme sont normaux, les examens neurophysiologiques explorant les fibres de petit calibre peuvent être altérés, la biopsie cutanée montre une diminution de la densité intra-épithéliale en fibres nerveuses. Dans 50 % des cas, on met en évidence une cause métabolique (diabète), auto-immune (Gougerot-Sjögren) ou toxique (alcool, médicaments) mais parfois aucune étiologie n’est retrouvée ; une atteinte postinfectieuse ou à médiation immunitaire peut alors être suspectée. On a découvert récemment chez certains sujets une mutation gain de fonction de gènes codant pour des canaux sodiques exprimés dans les neurones des ganglions spinaux et les axones des nerfs périphériques. Cette mutation augmente la réponse du canal sodique à la dépolarisation et produit une hyperexcitabilité dans les neurones.
Des études récentes ont permis d’affiner les recherches étiologiques dans la douleur d’arthrose. Plusieurs études IRM ont ainsi montré le rôle prédictif de l’œdème osseux sur la perte cartilagineuse et la douleur. D’autres études insistent sur l’hypersensibilité locorégionale, mais aussi généralisée, présente dans l’arthrose de hanche ou de genou, pouvant évoquer une neuroplasticité.
L’évaluation de la douleur et de son évolution s’affine. On a défini un état acceptable pour le patient ou PAS : celui-ci est évalué, sur une échelle numérique, à 4/10 au repos et à 5/10 à l’effort. Le changement minimal cliniquement pertinent ou MCII est de -1. La prise en charge d’un patient arthrosique repose donc sur l’évaluation initiale du PASS au repos et l’effort puis sur l’évolution de l’échelle de douleur évaluée sous traitement.
Sur le plan thérapeutique, l’intérêt des opioïdes forts dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses fait actuellement débat. Une première étude observationnelle montre qu’après ajustement sur l’intensité de la douleur et autres paramètres confondants, les patients qui reçoivent des opioïdes forts ont, à six mois, le handicap fonctionnel le plus important. La seconde étude met en évidence un risque d’accoutumance.
Le bénéfice de l’exercice
L’efficacité de l’exercice physique a été confirmée dans la douleur avec une meilleure compréhension des mécanismes antalgiques. De nombreuses études récentes ont mis en évidence l’absence d’activité comme un facteur de risque de survenue de douleurs.
La question se pose de la fréquence et de l’intensité nécessaire de l’exercice physique. Une étude dans la lombalgie montre qu’il est préférable de faire de l’exercice trois jours par semaine plutôt que deux. Une méta-analyse récente confirme l’intérêt de l’exercice sur les douleurs d’arthrose des membres inférieurs, les exercices les plus efficaces étant les exercices aquatiques agissant sur la flexibilité et le renforcement isométrique. L’exercice physique est utile dans tous les cas, même après chirurgie. Faut-il forcer ? Une étude récente suggère que dans la fibromyalgie, les effets bénéfiques de l’exercice sont importants, même lorsque l’on force.
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer le mode d’action antalgique de l’exercice. Il diminuerait la nociception, réduirait l’inflammation en agissant sur les taux de cytokines comme l’IL8, et pourrait également induire une sécrétion moindre de facteurs comme le NGF.
Sur le plan thérapeutique, la situation est rendue difficile par la disparition de certaines molécules alors qu’aucun médicament novateur n’est apparu sur le marché.
Une nouvelle voie thérapeutique est à l’étude : les anticorps anti-NGF. Le NGF est un facteur de croissance neuronale connu depuis de nombreuses années dont le rôle a été mis en évidence dans la douleur. Il agit par l’intermédiaire de récepteurs présents au niveau du système nerveux central et périphérique. Actuellement, plusieurs anticorps bloquant le récepteur TRK sont à l’étude : tanezumab, fulranumab et REGN 475. Des études récentes ont confirmé leur action antalgique majeure dans des pathologies comme l’arthrose du genou et de la hanche mais les programmes d’étude ont dû être stoppés en raison de la survenue fréquente d’une destruction rapide de l’articulation arthrosique. Cette destruction rapide se produit surtout en cas d’association avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le programme de développement de ces anti-NGF a donc repris, centré essentiellement sur le rachis, les douleurs neuropathiques et l’arthrose. On peut espérer leur mise à disposition à l’horizon 2015/2016.
D’après la communication : Nouveautés en antalgie du Dr Pascale Vergne-Salle
Article précédent
Et toujours des questions
Article suivant
Les mécanismes et facteurs de risque en cause
Quelle valeur seuil ?
Recommandations et règles pratiques
Et toujours des questions
Quoi de neuf en 2014 ?
Les mécanismes et facteurs de risque en cause
Vers des stratégies thérapeutiques plus pertinentes
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024