Dr CATHERINE LAPORTE – Nous, jeunes médecins, nous nous installons de plus en plus tard. Le problème de l’attractivité de la médecine générale se pose et il me semble que c’est un problème global. Le mode d’exercice, la rémunération, les lourdeurs administratives… : tout est lié. Allez-vous en tenir compte ?
Dr ÉLISABETH HUBERT – Vous avez raison. En préliminaire de mon rapport, je dirai que ce n’est pas un catalogue de mesures dans lequel on va venir faire son marché. Il doit y avoir de la cohérence, j’y suis très attachée.
Pour moi, il y a deux éléments structurellement importants : la formation et les systèmes d’information. Ces aspects peuvent profondément bouleverser l’exercice et faire en sorte que la vision qu’ont les patients de la médecine évolue. Nous sommes aussi dans des évolutions très sociétales : elles ont trait à l’organisation du travail, à la rémunération et à la coopération entre les professionnels. Autre point : les relations avec les institutions – les ARS existent.
Et puis, si s’imposent des mesures à 10 ans ou à 5 ans, il en faut aussi d’application immédiate parce que d’ores et déjà des territoires où il n’y a pas de médecin existent. Qu’on arrête de me dire : « On ne veut plus aller s’installer dans des endroits où il n’y a pas de Poste, pas d’école… » parce que… ce n’est pas ce que je demande ! Dans ces endroits-là, il n’y avait pas de médecin il y a quarante ans ; il n’y en aura sûrement pas demain. On peut le comprendre. En revanche, qu’il y ait des territoires entiers où il y a des écoles, où une grande ville est accessible en trois quarts d’heure, mais sans médecin, non !
Dr C. L. – Que pensez-vous des nouveaux métiers qui peuvent au moins décharger le médecin de ses tâches administratives ?
Dr É. H. – J’ai vraiment le sentiment qu’on a vidé de sa substance l’exercice médical. Il faut emmener l’ensemble des professionnels de santé là où est leur valeur ajoutée. Et la valeur ajoutée d’un médecin, ce n’est ni de traiter du papier, ni de faire une activité qui pourrait être très bien assurée par un autre professionnel. Quant à dire qu’il s’agit de « nouveaux » métiers, je n’en suis pas si sûre. Un exemple : si se développent en ville les systèmes d’information, le traitement des données collectées peut se faire par un technicien de l’information médicale, cela existe déjà à l’hôpital. Pour les tâches administratives, il peut effectivement y avoir des assistants de gestion… Et puis il y a ces maisons disciplinaires où le travail en équipe permet à chacun de faire ce qui est sa valeur ajoutée.
Tout cela amène à penser différemment la question de la démographie médicale. Arrêtons de nous dire qu’on est dans une situation structurelle où on manque de médecins. Le numerus clausus est en train de s’approcher de celui de la fin des années 1970 et du début des années 1980, une époque où on ne manquait pas de médecins. Certes, la demande de santé est plus importante aujourd’hui, mais si on continue à ouvrir le numerus clausus, c’est comme une baignoire dont la bonde n’est pas fermée. Ça fuit.
Dr CLÉMENT LAZARUS – En matière d’installation, incitation et coercition forment un couple infernal depuis des années. Ni l’une ni l’autre ne marchent. Dans vos propositions, allez-vous essayer de sortir de ce débat binaire ?
Dr É. H. – Le problème n’est pas tellement que les incitations coûtent cher. Elles ne coûtent pas cher puisqu’elles ne marchent pas ! Et elles ne marchent pas d’abord parce qu’il y a une méconnaissance considérable des formules existantes. Vous avez plein de dispositifs qui s’empilent les uns sur les autres. Réunir ces informations, cela va être, demain, le boulot des ARS. À très court terme, je ne vois pas comment on échappera à une très forte incitation, non pas seulement des jeunes médecins, mais également des médecins plus anciens. Il faut poser la question en ces termes : à quel prix est votre solidarité ? Car elle a un prix. Mais c’est aussi une mission de service public. Que des populations âgées, qui ne peuvent pas se déplacer, n’aient pas accès au médecin, ce n’est pas acceptable. À l’inverse, il va falloir aussi faire de la pédagogie en direction des Français et leur dire que les choses sont en train de bouger, qu’il n’est plus possible d’avoir un médecin à sa porte.
Autre dimension du problème, je pense quand même que les études de médecine sont faites pour s’installer. Je ne sais pas combien de temps vous avez fait des remplacements, Dr Laporte, mais ça m’interpelle de voir des gens qui sont remplaçants pendant cinq ans, huit ans, dix ans… Le côté un peu « mercenaire » de cet exercice m’embête un peu. Sur ce point, il va falloir faire preuve de responsabilité.
Dr DENIS ROY – Finalement, si vous étiez une jeune interne, quelles seraient les cinq raisons qui feraient aujourd’hui que vous vous installeriez en libéral ?
É. H. – Ma raison majeure serait la même que celle qui a fait que je me suis installée à 25 ans : je voulais être LIBRE. Pour moi, le libéral, c’était « liberté », « indépendance » – et un peu d’individualisme.
Dr. D. R. – Sauf que nous ne sommes plus tellement libres, Madame. On ne choisit plus nos horaires de travail puisqu’on nous réquisitionne, on ne jouit pratiquement plus de la liberté d’installation, on ne choisit pas nos tarifs…
Dr É. H. – Et la différence avec il y a 30 ans c’est qu’à l’époque, le secteur à honoraires libres était encore ouvert… Une autre chose me pousserait à m’installer, c’est la qualité de la relation avec les patients. C’est irremplaçable.
Dr C. L. – Je voudrais revenir sur le sujet du remplacement. Remplacer sur le long terme, cela reste un phénomène marginal. En revanche, 60 % des internes de médecine générale ne s’installent pas du tout ; ils n’ont ni envie de remplacer, ni de faire de la médecine générale.
Dr É. H. – Il y a, c’est vrai, un manque d’appétit à faire de la médecine générale dans le contexte libéral. Là, on touche à la formation. Un médecin sur 100 exercera en CHU ; les études, avant la fin de la 6e année, se font uniquement en CHU. Ce n’est pas cohérent. On est à la racine du problème. On n’exerce pas quelque chose qu’on n’a jamais vu avant la fin de ses études. Alors certes il y a le stage qui est maintenant mis en place mais pas partout.
Dr C. L. – Loin de là !
Dr D. R. – Vous avez évoqué les maisons de santé pluridisciplinaires. J’ai voulu en créer une dans mon village. C’est infinançable ; on ne peut pas avoir d’aide. Et on ne peut pas, avec nos 22 euros de consultation, vivre et investir – je dis investir mais c’est investir à perte. Deuxième constat, qui concerne la formation : j’ai été sollicité pour être maître de stage. Mais en faisant 45 à 50 actes par jour, ce n’est pas possible ! Si je veux m’occuper correctement à la fois de mes patients et à la fois du stagiaire, il faut du temps, beaucoup de dialogue entre nous deux… Ce stagiaire, il faut qu’il puisse se loger – je suis à 70 kilomètres de la première grande ville !
Dr É. H. – J’ai visité plusieurs structures, je ne peux que le remarquer : les seules qui aujourd’hui arrivent à résoudre leurs problèmes d’installation et à trouver des collaborateurs sont celles qui ont accueilli des stagiaires. Ce sont les seules !
Dr D. R. – Mais il faut avoir les moyens de les accueillir…
Dr É. H. – Non, pas forcément ! Premier point : les maisons de santé. Il ne faut pas s’illusionner – c’est d’ailleurs pour ça que je n’en fais pas l’alpha et l’oméga de la démographie –, le temps de gestation de telles structures est long et il le restera. Mais votre expérience montre bien une chose : au même titre qu’il faut un guichet unique sur l’installation, il faut de l’ingénierie de projet au niveau des régions. Vous, Dr Roy, vous avez une envie, vous avez des idées ; il faut que vous soyez appuyé.
J’en reviens à la formation. Ce « On n’a pas le temps » que vous me dites, je l’ai entendu de la part de très nombreux médecins. Mais j’ai vu aussi des généralistes qui sont aujourd’hui maîtres de stage et qui font autant d’actes que vous. Alors c’est vrai, ils sont dans des contextes où plusieurs médecins travaillent ensemble. Toujours est-il que c’est ça qui rend attractif, c’est la clef : quand un médecin trouve un jeune pour s’installer avec lui, c’est toujours un ancien interne qu’il a formé, ou bien un copain d’un ancien stagiaire ou interne…
Dr C. L. – Se pose aussi le problème de la formation théorique. C’est bien de faire des stages, mais le programme reste totalement inadapté à l’exercice libéral. Ferez-vous des propositions ?
Dr É. H. – Je n’aurais malheureusement pas le temps de creuser tous les sujets… Aujourd’hui, vous êtes mieux formés qu’il y a 30 ans, vous connaissez plus de choses. J’ai cependant l’impression qu’on a perdu de vue un élément essentiel : la clinique. Moi, mes maîtres martelaient « Interrogatoire ! Examen clinique ! ». Et malheur à celui d’entre nous qui demandait un examen complémentaire ou préconisait une thérapeutique sans avoir respecté ces deux étapes.
Dr D. R. – Si on parle « rémunération » et charge de travail, comment voulez-vous qu’un jeune de 27 ou 28 ans, à qui on propose le libéral ou l’hospitalier, s’installe en libéral ? C’est impossible.
Dr É. H. – Je suis assez d’accord avec vous. Néanmoins, j’ai le sentiment qu’il ne faudrait pas tant de choses que ça pour que l’attrait du salariat soit moins fort que celui du libéral.
Dr D. R. – Les jeunes internes voient les syndicats médicaux passer quatre ans à négocier un euro, alors que les échelons de PH se franchissent de manière automatique ! On ne peut pas s’installer en libéral sur ces bases. Vous, Élisabeth Hubert, imaginez que vous êtes médecin généraliste installé en Loire-Atlantique : à quel montant évaluez-vous le prix de votre consultation en secteur I ?
Dr É. H. – Je ne vois pas pourquoi cet acte serait fixé à une valeur unique alors qu’il peut recouvrir le diagnostic d’une angine chez un patient que je vois régulièrement par ailleurs et qui n’a pas de pathologie associée, et la consultation d’un patient aux multiples pathologies avec qui je vais devoir rester plus longtemps. Dans ces deux cas, ma démarche intellectuelle n’est vraiment pas la même. Certes, il y a des tarifs négociés dans le cadre de la convention, qui prévoit en effet la consultation pour l’enfant de 2 ans, pour celui de moins de 6 ans, pour les ALD, etc.. Mais c’est un embrouillamini et personne ne s’y retrouve. Il faut une grille de lecture qui permette de dire qu’il y a des actes qui coûtent plus chers que d’autres. En matière tarifaire, allons vers des choses simples qui puissent être appliquées rapidement.
Dr D. R. – La société est en profonde mutation, avec une déconsidération pour tout ce qui n’a pas de valeur pécuniaire adéquate. J’ai vu récemment les tarifs du coiffeur en bas de mon cabinet : la coupe pour dames à 30 euros…
Dr É. H. – N’oubliez jamais une chose. Les frais d’un praticien vont de 40 à 60 %, voire 30 % même pour les praticiens isolés qui travaillent sans secrétaire, et avec peu de frais. Quand vous êtes sur une activité artisanale, il est rare que vous parveniez à 40 % de marge…
Dr D. R. – Oui, mais nous, avec nos 22 euros, on fait sacrément rigoler les gens. Comment voulez-vous qu’on soit respecté ? J’ai un associé qui a 55 ans et qui vient de dévisser sa plaque pour faire de l’ostéopathie. Les gens vont voir l’ostéopathe à 55 euros…
Dr É. H. – En tout cas, pour revenir au débat, forfait/paiement à l’acte, j’estime que dans certaines zones – de la région parisienne, par exemple – où s’installer est vraiment un sacerdoce, il y aura peut-être des médecins salariés, au moins pour un temps. Mais je remarque que même dans des structures comme les centres de santé, où les professionnels de santé sont salariés, on introduit une part de rémunération liée à la productivité. Plus généralement, pour ce qui est lié directement au patient dans une demande bien identifiée, je crois plus à une rémunération graduée qui reste du paiement à l’acte.
Dr C. L. – Il y a quelques années, il était hors de question de parler forfait, ça faisait hurler tout le monde. Il y a eu une réelle évolution dans les mentalités. Et je suis d’accord, il ne faut pas rejeter le paiement à l’acte, mais évoluer vers un modèle mixte.
DR É. H. – En fait, nous avons à peu près en main tous les outils, on n’est peut-être pas très loin du but. Ce qui nous manque, c’est la cohérence, la globalité et l’enchaînement. Nous avons actuellement devant nous une boîte à outils dans laquelle tout est en désordre. Il faut y remettre de la logique.
Dr D. R. – Pour faire revenir les jeunes vers la médecine générale, il faudrait que le genre de débat que nous venons d’avoir n’existe plus. Nous devons retrouver une aura auprès de la population.
Dr É. H. – L’aura, elle sera portée par des décisions politiques. Cela prendra plusieurs années et il faudra procéder à l’intérieur d’une enveloppe, faire des choix et se dire qu’il y a des choses sur lesquelles on veut investir.
Dr D. R. – Avec votre rapport, Madame, saisissez la chance de nous aider ! La population a besoin de médecins de terrain. S’il n’y a plus personnes après nous, comment va-t-on faire ? Je ne voudrais pas que votre rapport, comme d’autres, tombe dans les oubliettes !
Dr É. H. – Si on voulait que ce rapport soit un exercice de « câlinothérapie » et s’empresser de l’oublier, il fallait choisir quelqu’un d’autre que moi pour l’élaborer.
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