Un référentiel pour les urgentistes

« L'incidence de l'anaphylaxie est largement sous-évaluée », souligne Louis Soulat (CH Châteauroux). On se polarise sur les chocs, liés surtout chez l'adulte aux médicaments et piqûres d'hyménoptères. Or il existe d'autres groupes de réaction graves, notamment dans l'anaphylaxie alimentaire chez l'enfant : plus souvent associée à des détresses respiratoires graves d'emblée mais aussi à des signes digestifs peu évocateurs… alors que les signes cutanéomuqueux peuvent être absents.
La brutalité des symptômes, l'évolution rapide et une atteinte multi-organe signent la gravité. Le décès peut intervenir dans la demi-heure ; un tiers survient à domicile.
Il est donc primordial pour le régulateur d'évaluer rapidement les signes de gravité et les facteurs de risque dont les antécédents allergiques. C'est pourquoi ce référentiel introduit une fiche de régulation anaphylaxie précisant les critères diagnostiques (selon Samson) et le niveau d'urgence.

L'adrénaline IM en première ligne

Une fois l'anaphylaxie diagnostiquée et lors de signes de gravité de grade 1- 2, l'adrénaline doit être injectée par voie IM à la face antéro-externe de la cuisse dans les plus brefs délais. Les stylos auto-injecteurs sont recommandés. Ce n'est pas un acte médical, l'injection peut être pratiquée par le patient, ou un tiers, ou les urgentistes. En revanche, les corticoïdes et antihistaminiques n'ont pas de place en urgence. L'adrénaline IM est le traitement de première intention. Elle est sous-utilisée. L'adrénaline IV, est quant à elle réservée aux équipes médicales en cas de risque imminent d'arrêt respiratoire.

Tryptase et ordonnance de sortie

La durée de la surveillance aux urgences recommandée est d'au moins de 6 heures dans les formes bénignes et de 24 heures dans les formes graves. Un dosage de tryptase dans les deux premières heures puis à 24 heures est préconisé pour confirmer l'étiologie. Enfin, en plus des conseils d'éviction d'allergène et d'éducation aux signes évocateurs, dans les formes graves une prescription de stylo auto-injecteur d'adrénaline est indispensable. Une consultation d'allergologie doit aussi être systématiquement programmée. « Il serait en outre souhaitable que les victimes d'une anaphylaxie grave soient inscrites comme patients remarquables auprès des SAMU », selon le Dr Soulat.

Entretien avec le Pr Louis Soulat (CH Châteauroux)

(1) Prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence. Recommandations formalisées d’experts, sous la coordination de la Dr Catherine Meininger (CH Châteauroux)