Un nouveau regard sur l’asthme

L’avènement des corticostéroïdes inhalés a révolutionné le traitement de l’asthme. Mais, depuis une dizaine d’années, la prise en charge des patients ne progresse pas, ce qui a d’ailleurs conduit la commission Asthme du Lancet à réunir l’an dernier des experts du monde entier pour tenter de comprendre pourquoi.

La première raison tient à la mauvaise qualité du diagnostic, bien souvent établi de manière subjective, sans recours à aucune exploration. Comme le rappelle le Pr Andrew Bush de Londres, il est de ce fait souvent erroné. Une étude académique menée au Pays-Bas avait ainsi montré que pour la moitié des enfants considérés comme asthmatiques, et qui pour certains recevaient de fortes doses de corticostéroïdes inhalés, il n’y avait aucune preuve étayant le diagnostic.

Par ailleurs, le terme même d’asthme recouvre plus la description d’un ensemble de symptômes cliniques (sifflements, dyspnée, toux…) qu’il ne définit une maladie uniforme, à l’instar de l’arthrite ou de l’anémie. Il existe en fait plusieurs phénotypes d’asthme selon la présence ou non d’une inflammation bronchique ou d’une infection, ou le caractère permanent ou variable de l’obstruction bronchique. Le choix thérapeutique, notamment l’administration ou non de corticoïdes inhalés, doit tenir compte de ces paramètres, de l’existence de comorbidités et des facteurs sociaux et environnementaux. Pour le Pr Bush, cette approche prévaut également dans la stratégie de prise en charge des sifflements chez les enfants de moins de 6 ans, chez lesquels il est souvent possible de réaliser une spirométrie et un test de réversibilité bronchique.

Parallèlement, les données convergent aujourd’hui pour souligner la relation entre l’éosinophilie sanguine et l’éosinophilie au niveau des voies aériennes. Dans un contexte de sensibilisation aux aéroallergènes, l’hyperéosinophilie sanguine pourrait prédire la réponse aux corticoïdes inhalés. Toutefois, la place des différents biomarqueurs (éosinophilie sanguine et bronchique, NO exhalé…) fait encore l’objet de nombreuses discussions. Les données actuelles ne permettent pas de conclure formellement, et d’autres études sont encore nécessaires.

Autre donnée importante soulignée par le Pr Bush : la prévalence de l’asthme augmente partout dans le monde, mais il ne s’agit sans doute pas de la même maladie dans toutes les régions du globe. Ainsi, chaque pays doit s’attacher à définir ses propres stratégies et ne pas appliquer à la lettre des recommandations élaborées dans d’autres contextes. Certains pays sont plutôt soumis à un fort impact des infections, d’autres aux conséquences de la pollution. Par exemple, l’asthme atopique, fréquent au Royaume-Uni, est plus rare au Brésil où l’asthme est plutôt associé à la bronchiolite ou à des infections parasitaires.

Dans les pays à très forte pollution extérieure, les autorités doivent avant tout prendre des mesures pour lutter contre l’exposition des jeunes enfants et des femmes enceintes aux polluants.

D’après la présentation du Pr Andrew Bush (Londres)