Si la constriction pupillaire réflexe à la lumière est conservée sous anesthésie générale, en revanche l'analgésie induite par les opioïdes inhibe le réflexe de dilatation à la douleur. Ainsi, "sous anesthésie ou sédation, la dilatation pupillaire générée par la douleur persiste tant que l’analgésie est insuffisante. C'est pourquoi la variation du diamètre pupillaire peut permettre d'évaluer le degré d'analgésie de patients sous anesthésie " résume le Pr Frédéric Aubrun (Hospices civils de Lyon).
Depuis la première étude clinique en 1993 (1), plusieurs essais ont documenté la corrélation entre variation du diamètre pupillaire et douleur non seulement lors d'une anesthésie générale mais aussi, avec des données toutefois moins nombreuses, lors d'une anesthésie locorégionale, ainsi qu'en post-opératoire. Chez des patients sous anesthésie générale la pupille réagit plus vite à la douleur que la fonction cardiaque ou la pression artérielle. C'est un indicateur plus "réactif" particulièrement intéressant au bloc opératoire ou en réanimation, chez des patients peu ou pas communiquant.
"Aujourd'hui en pratique, deux techniques sont utilisées pour tester la variation de diamètre pupillaire : - un stimulus lumineux (type Neurolight) ou un stimulus douloureux (électrique). Elles sont déjà en place dans certains services" note F. Aubrun
Quelles indications ?
"La pupillométrie peut servir à adapter les doses d'opiacées en post-opératoire (épargne morphinique), adapter le niveau d'analgésie per-opératoire (adultes et enfants), vérifier l'efficacité antalgique locorégionale et guider l'analgésie chez le patient non communiquant sans compter la surveillance neurologique des accidents per opératoire" explique F Aubrun. "Néanmoins attention aux interactions médicamenteuses". Dropéridol, métoclopramide, kétamine, alpha agonistes et protoxyde d'azote perturbent la pupillométrie. Le diabète ou le stress peuvent aussi modifier les résultats. Par contre lidocaïne, bêta bloquants et lumière ambiante n'interfèrent pas.
"Cette année, la SFAR a pour la première fois inclus la pupillométrie dans les outils de prise en charge des douleurs sous anesthésie générale. Mais elle garde des réserves sur son utilisation en post-opératoire" (1) rappelle F. Aubrun. Le texte précise que "la pupillométrie permet une évaluation correcte de la balance analgésie/nociception sous anesthésie générale sans qu'il soit pour le moment possible d'affirmer qu'un tel monitorage permet de réduire la douleur ou consommation d'antalgique en post-opératoire" en raison du manque de données assez probantes. Chez les patients éveillés "quelques études suggèrent un degré de corrélation avec les scores classiques de douleur mais sans prouver sa supériorité". Enfin la SFAR note qu’ aucune étude n'a été réalisée en post-opératoire chez des patients communiquant.
D'après la présentation du Pr Frédéric Aubrun (CHU Lyon)
(1) Merlin D. et al. Anesth Analg 1993;76:1072-78
(2) Réactualisation de la recommandation sur la douleur postopératoire. SFAR 2016
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