Un consensus international sur le monitoring continu du glucose (2017) a pris acte de l’insuffisance des mesures ponctuelles de la glycémie et de l’HbA1c pour déterminer le contrôle glycémique, et de la nécessité de tenir compte de la variabilité glycémique (VG) dans les futurs essais cliniques. « Réduire la variabilité glycémique doit devenir un objectif supplémentaire, car elle est délétère, aussi bien à court terme avec les hypoglycémies, qu’à long terme avec un effet délétère sur la macro et la microangiopathie », avertit le Pr Paul Valensi, diabétologie (Bondy).
Hypoglycémie Le risque d’hypoglycémies sévères est d’autant plus marqué que la glycémie à jeun (GAJ) est basse et la variabilité plus grande. Chez des patients traités par sulfamides ou insuline, un coefficient de variation de la glycémie (CV) supérieur à 36 % (seuil déterminant l’instabilité) peut faire passer le nombre d’hypoglycémies de 2 jours par mois à un jour sur 2.
Les mécanismes liant complications à long terme et VG sont encore mal connus. Interviendraient l’altération du SNA (système nerveux autonome) du fait du stress hypoglycémique, l’activation sympathique favorisant les apnées du sommeil, l’augmentation de l’apoptose cellulaire et de l’adhésion des monocytes à l’endothélium, l’atteinte de la fonction endothéliale par la succession des pics d’hypo ou d’hyperglycémie.
Certaines conséquences sur les complications du diabète seraient plus spécifiques à la VG. Ainsi, l’altération de la microcirculation, l’augmentation du stress oxydatif, de la PA périphérique et centrale et la contractilité du ventricule gauche sont associées à la VG, mais pas à l’HbA1c ni à la glycémie à jeun.
Plus d’AVC Dans l’étude Devote, la variation de la GAJ est associée aux évènements CV majeurs et surtout à la mortalité totale. La VG favoriserait la survenue d’AVC ischémiques, surtout lorsque l’HbA1C est < 7 %. L’impact sur la microangiopathie est moins évident, toutefois, toujours dans Devote, on retrouve un effet nocif sur la microangiopathie, la neuro ou la néphropathie persistant après ajustement sur l’HbA1c.
On manque d’études interventionnelles évaluant des stratégies visant à réduire la VG. L’étude Flat-Sugar a montré que la stratégie insuline basale + GLP1 réduisait mieux la VG pour la même baisse d’HbA1c par rapport au schéma basale-bolus avec des effets modestes, « mais qui incitent à de plus larges études », estime le Pr Bruno Guerci (Nancy).
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