Il est possible de diminuer de près de 20 % le nombre d’angioscanners thoraciques faits en urgence pour le diagnostic des embolies pulmonaires, selon une étude française réalisée conjointement par les équipes de la fédération hospitalo-universitaire Impec, du service d’accueil des urgences de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière AP–HP, de Sorbonne Université et de l'Unité de recherche clinique de l’est parisien (URC-Est). Les chercheurs ont expérimenté une nouvelle approche, fondée sur des seuils spécifiques de D-dimer adaptés à la situation clinique et à l’âge du patient.
Les stratégies diagnostiques actuelles consistent à effectuer un premier tri sur la base d’un seuil de D-dimer de 500 ng/mL, suivi d’une confirmation grâce à un scanner thoracique. Les recommandations actuelles autorisent dans certains cas cliniques à monter le seuil jusqu’à 1 000 ng/mL, pour limiter le recours à l’imagerie. Les chercheurs de l’étude Mods ont voulu évaluer la sécurité d’une approche simplifiée impliquant le seuil de 1 000 ng/mL pour les patients chez qui l’embolie pulmonaire est peu probable d’un point de vue clinique. Pour les autres, cette stratégie repose sur un seuil ajusté sur l’âge : 500 ng/mL au-dessous de 50 ans ou l’âge multiplié par 10 ng/mL au-dessus de 50 ans.
Pour que l’embolie pulmonaire soit considérée comme peu probable, plusieurs critères sont utilisables tels que des signes cliniques de thrombose veineuse profonde ou l’hémoptysie (présence de sang dans le mucus expectoré lors de la toux).
Seulement 32 % de patients éligibles au scanner thoracique
Cette étude prospective, publiée dans le Lancet Respiratory Medicine a été menée sur 1 221 patients adultes admis dans 13 services d’urgence pour une suspicion d’embolie pulmonaire. Les patients sous anticoagulants ont été exclus, de même que ceux ayant déjà des antécédents d’embolie ou qui ont eu un événement thromboembolique au cours des six derniers mois.
Un diagnostic d’embolie pulmonaire a été posé d’emblée pour 80 personnes, soit 7 % du groupe de patients étudié. Une embolie pulmonaire a été écartée sans recourir à l’imagerie dans un sous-groupe de 796 patients. Le taux d’échec de diagnostic (critère principal de jugement) y était de 0 % à trois mois de suivi. En appliquant cette stratégie, seulement 32 % des patients étaient éligibles à un scanner thoracique, soit une diminution de 19 % du nombre de scanners réalisés, comparé à ce qu’il advient avec un seuil fixé à 500 ng/mL. 16 patients sont décédés au cours des trois mois de suivi, mais aucun de ces décès n’était lié à une embolie pulmonaire ou à ses complications.
Cette utilisation d’un seuil de 1 000 ng/mL pour les cas les moins probables d’embolie pulmonaire et d’un seuil dépendant de l’âge pour les autres patients est donc en mesure d’éviter des scanners inutiles dans les services d’urgence, sans risque de faux négatifs, concluent les auteurs. Près de 50 000 nouveaux cas d’embolies pulmonaires sont diagnostiqués en France chaque année.
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