Avec 15 à 40 % des nourrissons et des enfants concernés, la constipation représente le deuxième motif de consultation d’un gastro-entérologue pédiatre, « alors que le diagnostic et la prise en soins ne posent pas de problèmes particuliers dans la grande majorité des cas », souligne le Dr Marc Bellaiche (hôpital Robert Debré, AP-HP et à l’hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine). En effet, la constipation est presque toujours fonctionnelle. Un retard d’élimination du méconium plaide toutefois en faveur d’une maladie sous-jacente. Les autres éléments susceptibles d’orienter vers une « constipation - maladie » sont l’infléchissement pondéral — et dans ce cas, diabète, une maladie cœliaque, etc., doivent être recherchés —, ou un ballonnement abdominal très important, qui témoigne d’un dysfonctionnement moteur plus large.
Diagnostic clinique avant tout
La constipation est un phénomène chronique : il faut donc une antériorité des symptômes depuis plus d’un mois. Ainsi, la constipation aiguë ou celle du nouveau-né n’existent pas. Les critères de Rome IV, définissent la constipation en présence d’au moins deux de ces symptômes : rareté d’émission des selles, selles trop volumineuses ou difficiles à être exonérées, problèmes de suintement ou d’écoulement (en fonction de l’acquisition de continence ou pas de l’enfant), exonérations douloureuses, palpation d’un fécalome. « Il est donc possible d’être constipé en allant tous les jours à la selle, s’il y a par exemple émission de grosses selles douloureuses et qu’il y a une appréhension à aller exonérer », souligne le Dr Bellaiche.
Il est possible d’être constipé en allant tous les jours à la selle
Dr Marc Bellaiche
Devant un tableau de constipation, l’examen consiste à rechercher une éventuelle fissure anale (sans faire de toucher rectal) et à palper l’abdomen pour détecter un fécalome. Il n’y a aucun examen complémentaire à faire « et certainement des dosages pour dépister hypokaliémie, hypercalcémie, hypothyroïdie, etc., qui, certes, peuvent s’accompagner d’une constipation, mais aussi de bien d’autres symptômes plus parlants ! », rappelle le Dr Bellaiche.
Entraînement aux toilettes
L’acquisition de la continence fait partie d’un processus neurosensoriel et neuropsychomoteur, mais un repère simple peut être donné aux parents : quand un enfant est capable de monter trois marches d’escalier sans se tenir à la rampe, il a aussi la capacité d’être continent. « Si cela n’a pas été acquis après l’âge de 4 ans, il s’agit alors d’une encoprésie », précise le Dr Bellaiche.
Face une constipation fonctionnelle, les recommandations hygiénodiététiques sont nécessaires mais pas suffisantes : en effet, les selles sont composées à 80 % d’eau, 10 % de fibres et 10 % de bactéries. Jouer sur le bol alimentaire pour augmenter leur apport en fibres ne va donc pas suffire, pas plus que pousser l’enfant à boire davantage s’il le fait déjà suffisamment. Un régime équilibré est la règle. L’exercice physique est aussi à promouvoir, mais ne suffit pas.
La prise en charge repose sur le « toilet training », c’est-à-dire l’entraînement aux toilettes. Le nourrisson n’est pas concerné car il est déjà dans une position adéquate : accroupie ou au pot. Chez l’enfant plus grand et constipé, le recours au rehausseur avec les pieds ballants est à bannir. « Au contraire, ses cuisses doivent être complètement fléchies sur le buste avec un angle de 35° maximum pour que le muscle puborectal puisse se libérer et permettre une exonération standard, précise le Dr Bellaiche, qui conseille : Pour que les enfants et leurs parents comprennent, il est possible de leur montrer le petit film sur internet d’une licorne faisant un caca en forme de glace italienne : en effet, sa position est parfaite ! »
Toute manœuvre externe (lavement, suppositoire) est à éviter, car cela ne fait que forcer davantage sur l’anus. « Il y a bien une efficacité immédiate, mais cela ne fait qu’entretenir le problème », souligne le Dr Bellaiche.
Indispensable en revanche, le traitement médicamenteux laxatif émollient va ramollir les selles ; lactitol ou lactulose sont volontiers utilisés chez le nourrisson de moins de six mois, mais avec des résultats un peu moins bons que le macrogol, réservé aux nourrissons et enfants de plus de six mois. « La constipation étant chronique, il s’agit d’un traitement prolongé : soit donné de façon séquentielle, soit en continu, faute de quoi, à l’arrêt, la constipation reprend, explique le Dr Bellaiche. Il est très bien toléré. Ces enfants doivent être revus tous les trois à six mois pour les aider à évaluer leur dose de macrogol : certains auront besoin de 20 g quand pour d’autres 4 g suffiront, au même poids et au même âge. » C’est donc une prescription très personnalisée. « L’avis du gastro-entérologue pédiatre est utile au départ en cas de doute, puis tous les deux ou trois ans, ou plus tôt en cas de nouveau symptôme fonctionnel », conseille le Dr Bellaiche.
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