2011 EST UNE ANNÉE charnière dans l’histoire de l’hépatite C, avec l’arrivée de deux nouveaux inhibiteurs de protéases : le télaprevir (Incivo) et le boceprevir (Victrelis). Ces deux médicaments sont indiqués en association avec la bithérapie (interféron pégylé et ribavirine) chez les patients de génotype 1 (plus de 60 % des patients en France). « Il ne faut pas oublier que l’hépatite C est une maladie qui évolue silencieusement vers des complications (fibrose, cirrhose, cancer du foie) et que le diagnostic doit en être fait le plus tôt possible, car même avec les nouveaux médicaments, plus la prise en charge se fait précocement et plus le malade a de chances de guérir », explique le Pr Victor de Lédinghen
Indications de la trithérapie.
L’Association française pour l’étude du foie (AFEF) a émis des recommandations en novembre 2011. Chez les malades naïfs de génotype 1 qui ont des facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement (génotype favorable de l’IL28B, fibrose non sévère), les chances de guérison sont de plus de 80 % avec la bithérapie. Le gain étant absent ou modeste en trithérapie, une bithérapie peut donc être envisagée en première intention. Si une réponse virologique rapide (RVR) est obtenue, c’est-à-dire si l’ARN du VHC est indétectable après 4 semaines de traitement, la bithérapie peut être poursuivie. En l’absence de RVR, une trithérapie doit être mise en place. « Pour les autres patients naïfs, la bithérapie entraîne une réponse virologique soutenue (RVS) définie par un ARN du VHC indétectable 6 mois après la fin du traitement, chez 40 % des patients, alors que pour la trithérapie, une RVS est obtenue chez 65 à 75 % des patients. On gagne plus de 30 % d’efficacité », indique le Pr de Lédinghen.
+ 30 à 60 % de réussite.
La trithérapie a également montré dans les études cliniques chez les malades déjà traités, une efficacité remarquable. Notamment, chez les patients rechuteurs, le taux de patients ayant une RVS passe de 25% avec un retraitement par bithérapie à 70-90% avec la trithérapie. Chez les patients répondeurs partiels, de même, on passe d’environ 10% de malades guéris avec la bithérapie à 40-60% avec la trithérapie. Et chez les répondeurs nuls (au traitement antérieur) de 5% (avec une nouvelle bithérapie) à 30-40% avec la trithérapie. « Mais les critères de fibrose sont importants à prendre en compte car chez les patients répondeurs nuls, cirrhotiques, le taux de RVS avec la trithérapie n’est que de 14 % » fait remarquer le Pr de Lédinghen.
Avec la trithérapie, il est possible de faire un traitement à la carte dans sa durée, en fonction de la RVR. Un malade sur deux va pouvoir être traité durant 24 semaines au lieu de 48, avec la même chance de guérison. Comme tous les inhibiteurs viraux, ces nouveaux médicaments peuvent entraîner une résistance, mais elle est peu fréquente et disparaît à l’arrêt du traitement. « En revanche, la gestion du traitement s’avère assez lourde pour le patient. Pour le télaprevir, la posologie est de 2 cp/8 heures avec la prise d’un aliment gras et pour le boceprevir la posologie est de 4 cp/8 heures. Il faut donc être très vigilant quant à l’observance, d’où l’intérêt de développer l’éducation thérapeutique » prévient-il. « Une autre contrainte est la surveillance de la charge virale, tous les 15 jours, voire toutes les semaines au début ». Quant aux effets secondaires de ces nouveaux médicaments, ils s’ajoutent à ceux de l’interféron et de la ribavirine. Le télaprevir peut provoquer une anémie ou, chez 5 % des patients, un rash sévère. Une anémie (gérable par l’EPO) et une dysgueusie peuvent être observés sous boceprevir. Il est également conseillé d’arrêter un traitement par statines en cas d’administration d’anti-protéases (interactions).
Centre d’investigation de la fibrose hépatique, service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Haut-Lévêque, CHU Bordeaux.
* Déclaration d’intérêt : Roche, Merck, Gilead, BMS, Janssen-Cilag, Echosens, Abbott.
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