1. De quoi parle-t-on ?
L’halitose correspond à l’émission par l’air expiré d’odeurs désagréables. Elle est liée à la présence dans l’haleine de composés organiques volatils (COV), en particulier les composés soufrés volatils (CSV). Environ 30 % de la population générale serait touchée. L’impact psychologique et social peut être important (gêne, anxiété, isolement).
• L’halitose vraie représente environ 77 % des motifs de consultation pour mauvaise haleine. Elle correspond à une odeur réellement perceptible par l’entourage, dépassant le seuil socialement acceptable. On distingue deux formes :
- l’halitose physiologique, transitoire : classiquement au réveil, ou après la consommation de certains aliments (ail, oignon), la prise de certains médicaments, ou encore lors d’un jeûne prolongé (production de corps cétoniques) ;
- l’halitose pathologique, généralement permanente et liée à une cause sous-jacente.
• La pseudo-halitose représente environ 21 % des motifs de consultation. Elle se caractérise par l’absence de mauvaise odeur objectivable par l’entourage ou le praticien, malgré la plainte du patient. Elle peut être associée à des troubles du goût ou de l’olfaction et relève alors d’investigations spécifiques afin d’en identifier l’origine.
• L’halitophobie, observée dans environ 2 % des consultations pour halitose, correspond à une origine psychogène. Il n’existe aucune altération objectivable de l’haleine, du goût ou de l’olfaction, mais le patient reste convaincu, malgré des avis spécialisés et des traitements appropriés, qu’il souffre d’halitose. Dans ce cas, la prise en charge repose essentiellement sur un accompagnement psychologique.
2- Comment confirmer le diagnostic ?
• L’évaluation organoleptique de l’halitose fondée sur l’échelle de Rosenberg est la technique de référence pour le diagnostic et la quantification de l’halitose (la mauvaise odeur est évaluée simplement par l'odorat et un degré de sévérité est attribué en fonction de l'intensité de l'odeur). Cette évaluation peut être réalisée par le patient lui-même, par le praticien ou par une personne de confiance du patient. Subjective mais simple, elle permet de distinguer l’halitose vraie des pseudo-halitoses.
Des méthodes diagnostiques objectives existent mais sont difficilement accessibles. Elles reposent sur l’analyse plus ou moins précise de l’air expiré : chromatographie en phase gazeuse qui constitue le gold standard mais est complexe à mettre en œuvre ; l’OralChroma qui mesure 3 composés sulfurés volatils (sulfure d’hydrogène, méthylmercaptan, diméthylsulfure ) et permet de distinguer entre une origine buccale et hématogène ; Halimètre, test BANA, nez électronique.
3. Faut-il craindre une pathologie digestive sous-jacente ?
• Même s’il s’agit d’un motif fréquent de consultation en hépatogastro-entérologie, les causes digestives d’halitose sont rares et souvent indirectes.
Elles sont le plus souvent liées à des lésions buccales ou ORL induites par une pathologie digestive (reflux gastro-œsophagien, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin-MICI )
Ont été mis en cause :
- La stase alimentaire œsophagienne haute (diverticule de Zenker, achalasie, sténose ou tumeur œsophagienne) permettant une production locale de gaz. Dans ces cas l’halitose n’est pas isolée, mais associée à des symptômes digestifs (dysphagie ou régurgitations, par exemple) ;
- Les MICI : l’halitose est alors principalement liée aux manifestations buccales associées et à l’activité inflammatoire (incidence au cours des MICI entre 29-50 % selon les études) ;
-L’insuffisance hépatocellulaire, responsable du fœtor hepaticus dont l’odeur est caractéristique (pomme pourrie).
-L’infection à Helicobacter pylori. Certaines études montrent une association statistique entre H. pylori et halitose, avec amélioration après éradication, mais l’implication d’H. pylori reste discutée.
À noter : aucun lien étayé entre la composition du microbiote intestinal et la présence dans l’air expiré de CSV à l’origine d’une halitose n’est démontré.
• La très grande majorité (85 %) des halitoses est en fait d’origine buccale. Essentiellement :
- maladies parodontales (gingivite, parodontite) ;
- caries, prothèses mal adaptées ou mal entretenues ;
- enduit lingual, particulièrement sur la partie postérieure de la langue, ;
- troubles salivaires avec hyposialie (syndrome de Sjögren, médicaments anticholinergiques) ;
- piercings buccaux ;
- pathologies des muqueuses buccales (ulcérations, candidoses, tumeurs).
• Les causes ORL représentent environ 5 à 8 % des cas d’halitose vraie et sont dominées par les sinusites chroniques, les amygdalites, les lithiases amygdaliennes et les lésions inflammatoires ou tumorales.
• Des causes pulmonaires (bronchiectasies, BPCO, cancer bronchique), métaboliques (haleine cétonique), alimentaires (ail, oignon, alcool) ou médicamenteuses complètent ce tableau. Ces étiologies doivent toujours être recherchées avant d’évoquer une origine digestive.
• Concernant l’iatrogénie médicamenteuse certains médicaments ont un effet direct lié à leur composition, comme les dérivés soufrés ou les sels de bismuth et de lithium.
D’autres peuvent peut provoquer une sécheresse buccale, par leur effet anticholinergique (neuroleptiques : chlorpromazine, cyamémazine ; antidépresseurs : amitriptyline, clomipramine, paroxétine ; antiparkinsoniens ; alphabloquants et antispasmodiques urinaires ; bronchodilatateurs anticholinergiques).
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peuvent provoquer un trouble du goût et une sécheresse muqueuse, mais aucune preuve ne les relie directement à l’halitose.
4. Explorer ou non ?
En pratique, la prise en charge de l’halitose repose sur une démarche progressive, raisonnée et hiérarchisée, afin d’éviter des explorations inutiles.
Devant une plainte d’halitose, la première étape consiste à confirmer objectivement son existence.
Un interrogatoire ciblé précise l’ancienneté, la périodicité, la perception par l’entourage, l’hygiène bucco-dentaire, la présence d’une sécheresse buccale, de pathologies ORL, les habitudes alimentaires, le tabagisme et les traitements médicamenteux.
L’examen clinique recherche des lésions dentaires, parodontales, un enduit lingual ou des anomalies des muqueuses.
Le bilan paraclinique doit être strictement guidé par la clinique.
En cas d’halitose isolée, il n’y a pas d’indication à la réalisation systématique d’examens digestifs (endoscopie œsogastro-duodénale ou dépistage d’infection à H. pylori notamment).
Ces explorations ne se discutent qu’en présence de symptômes digestifs (reflux gastro-œsophagien, dysphagie, douleurs épigastriques, amaigrissement, signes d’alarme) ou pathologies.
En l’absence de signes digestifs associés, la prise en charge initiale relève en priorité du chirurgien-dentiste.
5- Quelles possibilités thérapeutiques ?
La prise en charge thérapeutique repose avant tout sur la correction de la cause identifiée.
• Compte tenu de la prédominance des causes buccales, elle inclut systématiquement une amélioration de l’hygiène bucco-dentaire avec détartrage, traitement des foyers infectieux, correction des prothèses défectueuses et entretien des appareils dentaires. Le nettoyage mécanique de la face dorsale de la langue à l’aide d’un gratte-langue est un élément clé du traitement de l’halitose d’origine buccale. Des dentifrices ou bains de bouche spécifiques peuvent être utilisés en complément, mais l’usage prolongé de solutions antiseptiques est déconseillé en raison du risque de dysbiose et d’irritation muqueuse (plutôt bains de bouche eau/bicarbonate).
Les probiotiques oraux peuvent avoir un effet bénéfique transitoire (données limitées).
Le traitement d’une infection à H. pylori n’est indiqué que s’il existe une indication validée indépendante de l’halitose.
• Enfin, dans les situations de pseudo-halitose ou d’halitophobie, il est essentiel d’éviter la multiplication des examens et de proposer une prise en charge adaptée, pouvant inclure une évaluation ORL, olfactive ou un accompagnement psychologique.
Une approche multidisciplinaire est parfois nécessaire pour une prise en charge optimale.
D’où viennent les mauvaises odeurs ?
>Dans l’halitose d’origine buccale, des gaz sont produits par la dégradation, via des bactéries anaérobies gram négatif, de protéines issues de résidus alimentaires, cellules épithéliales ou débris salivaires, ce qui libère notamment de l’urée et de l’ammoniac. Ces bactéries se développent préférentiellement dans les poches parodontales et sur la face postérieure de la langue, surtout en cas de diminution du flux salivaire.
Mais les mauvaises odeurs proviennent principalement de la production de gaz malodorants issus du métabolisme bactérien. Les principaux gaz impliqués sont les CSV (sulfure d’hydrogène H₂S à l’odeur de chou putréfié ; méthylmercaptan aussi appelé méthanethiol CH₃SH à l’ odeur d'œuf pourri ; diméthylsulfure (CH₃)₂S à l’odeur de légumes pourris), mais aussi des diamines (putrescine, cadavérine), des composés aromatiques volatils (indole, skatole), des acides gras (acide propionique, butyrique, valérique) et certains alcools ou cétones.
>Dans les formes extra-buccales, deux mécanismes sont décrits :
- une production locale de gaz liée à une stase ou à des lésions inflammatoires (ORL, pulmonaires, œsophage) ;
- un transport hématogène de certains gaz digestifs absorbés au niveau intestinal, puis éliminés par voie alvéolaire. Le diméthylsulfure est le principal gaz impliqué dans ce mécanisme. Les concentrations de diméthylsulfure dans l’air expiré et dans le sang sont proportionnelles.
Références :
(1) Intervention lors des JFHOD et POST’U 2025 du Dr Antoine de Leusse. Prise en charge de l’halitose : quelle place pour le gastro-entérologue ? Antoine de Leusse (Hôpital Médipôle Lyon Villeurbanne)
(2) Hoshi K, Yamano Y, Mitsunaga A, et al. Gastrointestinal diseases and halitosis: association of gastric Helicobacter pylori infection. Int Dent J. 2002 Jun ;52 Suppl 3:207-11.
(3) Dou W, Li J, Xu L, et al. Halitosis and helicobacter pylori infection: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016 Sep ;95(39):e4223.
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